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SANIDAD CANINA

* Medicamentos básicos y el Botiquín

Heridas: Limpiadores ,Desbridadores y Cicatrizantes

Dr. Eduardo Freire C.  freirec@hotmail.com

 

Existe una gran oferta de preparados farmacéuticos de líneas veterinarias y humanas, de supuesta utilidad en heridas abiertas y quemaduras, con acciones simples o múltiples, con efectos adicionales antiinflamatorios, analgésicos, antimicóticos, antisépticas, antibacteriano y cicatrizantes. Y como si esta lista de productos aún fuese insuficiente para este fin, en la práctica muchas veces se incluyen formulaciones desarrolladas para uso intramamario. Para justificar su uso, o el alto costo de muchos de ellos, se afirma que aceleran todos o algunos de los procesos propios de la cicatrización. Sin embargo, en varios de los productos ofrecidos, desconocemos de pruebas controladas que avalen tales acciones. Analizaremos estos productos, asociándolos al interesante proceso reparativo.

 

PROCESO DE CICATRIZACIÓN

 

Una herida es una discontinuidad anatómica o celular causada por cualquier injuria: mecánica (heridas, traumas, presión constante, uso excesivo, ausencia órgano par, etc), biológica (inflamación producida por bacterias, virus, hongos, parásitos), física (quemadura, radiaciones ionizantes y no ionizantes), química (fármacos, productos químicos, déficit vitamínico, desbalance hormonal, desnutrición, etc) y quirúrgica. Los caninos y felinos presentan una piel con buena tolerancia a las injurias debido a su elasticidad y alta vascularidad.

La cicatrización por primera intención constituye la simple reparación de una solución de continuidad de los tejidos lesionados, en el cual no ha existido una perdida importante de tejidos o una traumatización intensa. La inflamación e infección que pudiera ocurrir es mínima, por lo cual se facilita una pronta confrontación de los “labios” de la herida.

 

Las heridas abiertas (con zonas extensamente traumatizadas o con pérdidas de tejido, edematizada o con necrosis acentuada) y las úlceras cicatrizan por segunda intención. Esto significa que se forma un tejido de granulación que contiene gran concentración de macrófagos y polimorfonucleares (que posibilitan la eliminación del material muerto, extraño y las bacterias), fibroblastos (requeridos para reformar el tejido de sostén), y vasos sanguíneos nuevos (que posibilitan el ingreso de los nutrientes requeridos y proveen la eliminación de sus catabolitos). En esta trama biológica de sustento, las nuevas células epiteliales migran desde el borde de la herida hacia el centro, formando inicialmente una sola capa. Este dinámico proceso reparativo, ha sido dividido histórica y más o menos arbitrariamente, en 3 fases: inflamatoria, proliferativa y remodelativa. Son las citoquinas, los polipéptidos que relacionan y

Controlan estos eventos, ya sea inhibiéndolos o estimulándolos, función que varía según su concentración.

 

Toda aplicación local de algún fármaco en la herida debería facilitar al menos alguno de los finos procesos señalados.

Se sabe que los cuerpos extraños (aunque no sean visibles a simple vista) retardan la cicatrización. Cualquier cambio en las variables fisiológicas locales que produzca, isquemia, anemia, éstasis o un aumento de la presión hidrostática de la zona afectada, también contribuye a retardar o a frenar la cicatrización de la herida.

 

La esterilidad de las heridas no es imprescindible para su cicatrización. Un retardo de la cicatrización no siempre ocurre con la infección (invasión o existencia de agentes patógenos por el tejido viable). La infección es un proceso que mas bien depende de la concentración de bacterias patógenas. Entonces, una herida puede estar contaminada; pero no infectada. La infección ocurre cuando la producción de bacterias excede la capacidad del sistema defensivo para eliminarlas. Se ha cuantificado que cuando las otras variables permanecen constantes, la infección se inicia cuando el número de microorganismos por gramo de tejido (o por ml de fluido exudado) supera los 106 [ 3 ] . Y siguiendo este criterio, el grado de contaminación de las heridas puede grosso modo ser clasificadas como:

 

Grado de contaminación de la herida     Comentario general

Limpia-                                                     Creada bajo asepsia quirúrgica

Limpia a contaminada                              Mínima o baja contaminación (que    

                                                                 puede ser    removida) 

Contaminada                                            Contaminación gruesa (requiere

                                                                  desbridación)

 

Sucia                                                         Infección presente en progreso

 

Esta clasificación también permite, según el grado de contaminación, estimar la probabilidad que tiene una herida de infectarse:

 

Grado de contaminación de la herida      Probabilidad de infección (%)

Limpia                                                           1-2

 

Limpia/contaminada                                      4,5

 

Contaminada                                                 5,8

 

Sucia                                                            ³ 25

 

El hecho que los tejidos de la herida que se encuentren muy desvitalizados o necróticos, o bien, la presencia de sangre o de coágulos, puede facilitar la proliferación bacteriana. En el caso específico de destrucción de gran cantidad de tejido (lesiones físicas como las quemaduras), posibilita el progreso y avance bacteriano, que puede llevar a una celulitis y luego, podría terminar en septicemia. La presencia de esfacelo (capa viscosa amarilla compuesta por fibrina, pus y tejido necrótico que se encuentra en úlceras y quemaduras) retarda la cicatrización. Del mismo modo, se reconoce que los productos de la descomposición de la hemoglobina inhiben la fagocitosis. Cualquier otro factor que retarde la cicatrización, predispone a la infección de la herida. Para fines prácticos, una herida crónica siempre se considerará contaminada.

 

Probablemente, y como veremos luego, las únicas heridas en los cuales el paciente podría requerir de un antimicrobiano sistémico, son las infectadas de cierta profundidad o de cierta extensión.

 

SOLUCIONES LIMPIADORAS VERSUS ANTISEPTICOS

 

Un antiséptico es una sustancia que se puede aplicar a los tejidos vivos con el objeto de matar las bacterias presentes o inhibir su crecimiento (no confundir con un desinfectante que es una sustancia bactericida que se aplica a materiales no vivos). Comentaremos los antisépticos de uso en el manejo de heridas.

Previo a cualquier limpieza de la herida, es preciso depilar su entorno (por ejemplo, utilizando una máquina eléctrica con peine Nº 40), evitando contaminar su interior con el pelo, para lo cual es útil cubrirla con torundas humedecidas en solución salina.

 

La irrigación con agua (agua corriente de la llave) o una solución isotónica como la solución fisiológica (NaCl al 0,9%), es lo más indicado para la limpieza superficial de las heridas que no estén infectadas. El lavado con un líquido frío retarda la cicatrización y así, se ha determinado que en caso de lavar con agua a temperatura fría, como por ejemplo resulta al lavar una herida de la extremidad de un canino, el retorno a su temperatura normal puede tardar varias horas. Aparentemente, no existen otros efectos adversos al respecto, pero tampoco existen estudios controlados. La presión de líquido requerida para una adecuada limpieza, aprovechando el efecto mecánico, se puede obtener con el chorro que resulta al comprimir con fuerza mediana el émbolo de una jeringa de 20 a 50 ml con aguja calibre 18 o 19 gauge (lográndose una presión mayor o igual a 8 psi ó 5.600 kg/m 2).

 

Una herida con suciedad profunda (como ocurre en un atropellamiento, o cuando una extremidad es arrastrada por el piso), es difícil de limpiar y, por tanto, demanda una paciente irrigación.

 

Una herida sucia o infectada podría requerir, al menos desde el punto de vista lógico, del uso de un antiséptico tópico para su limpieza. Sin embargo, es la opinión de algunos expertos que, también en esta situación, se mantenga la recomendación de utilizar sólo agua o solución salina para su limpieza. En efecto, existen pocas pruebas que confirmen que los antisépticos sean eficaces para controlar las infecciones de las heridas. No obstante, analizaremos brevemente algunos de los productos de mayor uso.

 

La clorhexidina al 0,05%, es el antiséptico más recomendado para la limpieza de las heridas. Recordemos que este fármaco utilizado en concentraciones menores (hasta 0,01%), sirve para las irrigaciones, y

en mayores (hasta un 4%), reduce la carga bacteriana, pero también en este nivel daña los tejidos sanos.

 

La cetrimida es un detergente catiónico, y como tal se recomienda aplicar en heridas sucias. Se utiliza al 1% en heridas abiertas. Es citotóxica y se liga con fuerza a la piel y otros tejidos. Frecuentemente se comercializa en una presentación combinada con clorhexidina.

 

La povidona yodada es un antiséptico de propiedades más suaves que la clorhexidina, pero de mayor espectro y en especial, de alta actividad contra bacterias del género estafilococus. Es una compleja mezcla de polivinilpirrolidona y yodo, que libera este último lentamente. Para heridas se recomienda utilizar en concentraciones del 1%. Sin embargo, en animales está probado que retarda la cicatrización [ 4 ] y, además, puede causar dermatitis alérgica por contacto. Durante la preñez debe evitarse el uso de este fármaco debido a los riesgos de una alta absorción sistémica de yodo (ya sea por la herida o por la ingesta a través del lamido). Se recuerda que povidona yodada disminuye su actividad residual en presencia de materia orgánica.

 

El peróxido de hidrógeno (o agua oxigenada) en concentraciones del 3 al 6% es eficaz para irrigar y limpiar heridas sucias debido a la efervescencia causada por la liberación de oxígeno “naciente” en presencia de la catalasa de los tejidos del paciente. Sin embargo, esta enzima lo descompone muy rápidamente, limitando en alto grado su acción antibacteriana in vivo. Además, se ha demostrado [ 5, 6 ] que aún en bajas concentraciones produce inflamación y daño a los tejidos.

 

Todos los antisépticos señalados son poco activos contra los microorganismos del género Pseudomonas; en cuyo caso se ha probado que el ácido acético al 5% es eficaz contra ellos.

 

ANTIBACTERIANOS

 

A pesar de la propaganda, los antibacterianos tópicos no son aconsejables para la terapia de heridas infectadas. No conocemos ningún trabajo controlado que demuestre su superioridad respecto de los antisépticos.

Cuando se está frente a una herida infectada, lo más eficiente es aplicar un antibacteriano por vía sistémica. Si se decide por una aplicación tópica, existe una mayor probabilidad que se desarrolle algún microorganismo resistente (como se ha probado en caso de utilización de neomicina, bacitracina, gentamicina, mupirocina, ampicilina, oxitetraciclina, cloranfenicol, cefradina) o que cause dermatitis de contacto (sulfonamidas, bacitracina, gentamicina, fusidato de sodio). La explicación reside en que los principios activos presentes en las presentaciones farmacéuticas de aplicación tópica, se pueden absorber en diversos grados, generándose ya sea, gérmenes resistentes o respuestas sensibilizantes.

Además, algunos preparados antimicrobianos en polvo tiende a apelmazarse en los bordes de las heridas, aunque se realice una razonable depilación.

 

 

 

La mayoría de las preparaciones tópicas que incluyen antimicrobianos no tienen una justificación científica. No obstante, y como toda regla, podemos señalar dos excepciones: el metronidazol en gel al 0,75% para utilizar en heridas infectadas en etapa maloliente, y la sulfadiazina de plata en crema al 1% para disminuir el riesgo de infección en heridas causadas por quemaduras (o por excesiva cauterización).

 

DESBRIDAMIENTO

 

El desbridamiento es el término que define la remoción de tejidos desvitalizados de una herida. Su objetivo es convertir una herida contaminada en una herida limpia, para posteriormente proceder a su cierre o para permitir una cicatrización por segunda intención. El desbridamiento puede tomar una forma quirúrgica o química.

 

La epidermis del borde de la herida es fundamental para la cicatrización. Si en esta área logra “prender” una infección, puede existir una inhibición o retardo de la cicatrización. Hay que retirar todo tejido que no tenga aporte sanguíneo.

Considerando que la eliminación de cualquier material extraño al organismo se facilita si se le ablanda o se desprende del resto, es lógico deducir que toda herida debe mantenerse húmeda (nunca empapada). Además, para colaborar con el proceso reparativo, es preciso eliminar todo tejido negro o necrótico por medio de un desbridamiento quirúrgico o químico. El esfacelo se puede eliminar fácilmente mediante irrigación con agua o con solución acuosa a presión.

 

Veamos algunos productos que se utilizan para producir un desbridamiento químico:

 

Los productos ácidos debido a que promueven el desbridamiento de la herida, apoyan la cicatrización en animales [ 2 ] y efectivamente corresponden al principal componente activo de los desbridantes químicos (ácidos málico, benzoico, salicílico, láctico, etc.).

Las enzimas estreptoquinasa (que activa la fibrinolisis) y la estreptodornasa (que licuaría el pus) se pueden aplicar en solución o gel. Otra combinación similar, es la fibrinolisina y desoxirribunucleasa. En efecto, los estudios de reducido alcance sugieren que apoya el desbridamiento de las heridas, aunque su alto costo hace que tengan una limitada utilidad en nuestros pacientes.

El peróxido de hidrógeno al 1,5% estabilizado en crema puede permanecer activo hasta por 8 horas. Es bien tolerado y parece estimular el crecimiento del tejido de granulación.

 

Los apósitos de hidrogeles (matriz de polímeros de almidón, que al absorber humedad se hinchan levemente), o de hidrocoloides (matriz coloidal con componentes elastómeros y adhesivos que absorben exudados), promueven el desarrollo de tejido de granulación y aceleran la epitelización. En este sentido son útiles para el desbridamiendo médico.

 

Para limpiar heridas y extraer el esfácelo se ha utilizado hipoclorito. Sin embargo, su uso en concentraciones de apenas 0,0025%, ha probado que mata los fibroblastos en cultivos celulares, retardando el proceso de

cicatrización en animales. Probablemente su efecto desbridador resulte del daño que ocasiona en la capa celular superficial. Por lo cual este producto debería descartarse para la limpieza rutinaria de las heridas.

Alternativamente existen soluciones ancladas desde siglos en el folclore latinoamericano, como son la infusión de hojas de ciertas hierbas o árboles, que al ser mantenida o aplicada sobre la herida sugieren un efectivo desbridamiento. Sin embargo, no conozco estudios controlados realizados en alguna especie animal.

 

CICATRIZANTES

 

La mayoría de los productos que se autoadjudican una acción en este sentido, no poseen componentes que ayuden directamente en algún nivel al proceso reparativo descrito previamente. La mayoría promueve el desbridamiento por el componente ácido que contiene, en cuyo caso no deberían aplicarse mientras la piel inmediatamente adyacente a la herida presente eczemas o excoriaciones.

 

La ketanserina al 0,25% aplicadas sobre una herida limpia, aumenta la vascularización de la zona, contribuyendo a mejorar la velocidad de reparación.

El extracto de Centella asiática en polvo al 2%, o al 1% en ungüento, solo o impregnado en apósito, induce en los fibroblastos la síntesis preferencial de colágeno normal.

 

El clostebol es un anabolizante de baja absorción (menor o igual al 0,1%) que acorta el período de reparación de heridas de cualquier etiología. Desconozco estudios controlados en especies menores.

 

La pasta de azúcar se usa desde hace años, sobretodo en heridas infectadas y malolientes [ 2 ] . Parece promover el crecimiento de tejido de granulación, además de tener in vitro un efecto antimicrobiano. Este último efecto se explicaría por la alta osmolaridad, que haría imposible la reproducción microbiana.

 

De manera similar, la miel ha tenido un uso tradicional en el manejo de heridas desde la Antigüedad. Sin embargo, los únicos estudios científicos realizados en especies menores, han sido realizados en conejos. En ellos se ha reconocido su efecto en los linfocitos B y T con un consecuente aumento de la actividad fagocitaria, en concentraciones tan bajas como 0,1% [ 1 ] . En las condiciones habituales de una herida, al colocar miel en ella, produce peróxido de hidrógeno, aún en concentraciones tan bajas como 1mmol/l, es decir, 1000 veces menores que la solución al 3% comúnmente utilizada como antiséptico, y por lo tanto, no provoca el daño que previamente habíamos comentado en relación con el producto aplicado directamente.

 

En la práctica clínica de especies menores, se requiere de investigaciones más extensas para validar el uso de miel o de la azúcar en el tratamiento de heridas.

 

CONCLUSIONES PRÁCTICAS

 

 

Las heridas tienden a cicatrizar solas. El calor y la humedad favorecen la velocidad de cicatrización.

En heridas frescas o infectadas, la limpieza es el factor más importante. Las heridas no infectadas deberían irrigarse solamente con agua o solución salina. En caso de requerir antisepsia, se recomienda utilizar clorhexidina.

Una herida altamente infectada puede requerir del uso de antimicrobianos sistémicos. Los antibacterianos tópicos no deberían utilizarse.

Las heridas secas y necróticas deben ser previamente desbridadas.

 

REFERENCIAS

1.- Abuharfeil N., et al. Food Agric Immunol 11: 169, 1999

2.- Archer H. J. Exp Pathol 71: 155, 1990

3.- Fowler D. II Simposium Waltham en América del Sur, pág 13-34. Santiago, 1997

4.- Lineawater W., et al. Arch Surg 120: 267, 1985

5.- Saissy J., et al. Intensive Care Med 21(3): 287, 1995

6.- Salahudeen A., et al. J Clin Invest 88(6): 1886, 1991

 

Ejemplos comerciales (en Chile) de fármacos señalados:

 

Principio activo                                 Marca registrada

Centella asiática ext                          Madecassol polvo al 2%, unguento o  

                                                           apósito al 1%                           

Clorhexidina                                      Hibiscrub al 4%

Clorhexidina+Cetrimida                     Cetritane (clorhexidina 1,5% +cetrimida

                                                          15%)

Clostebo                                            Trofodermin, crema al 0,5%

Fibrinolisina + desoxirribunucleasa    Elase

Ketanserina                                        Vulketan en gel al 0,25%

Metronidazol                                      Geloderm en gel al 0,75%

Peróxido de hidrógeno                       Agua Oxigenada crema 10 vol (3%), 20

                                                            vol (6%)

Peróxido de hidrógeno                        Agua Oxigenada 10 vol (3%), 20 vol (6%),

                                                            30 vol (9%);

 

 

 

 

 

 

 

 

 





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