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SANIDAD CANINA

* Las Enfermedades Oftalmológicas

Diagnóstico y Tratamiento de la Conjuntivitis

 

Alfonso Rodríguez Álvaro y Elisa González Alonso-Alegre. Hospital Clínico Veterinario (Oftalmología). Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

 

 

RECUERDO ANATÓMICO

 

     La conjuntiva es una membrana mucosa que recubre las superficies internas de los párpados, superficie interna y externa de la membrana nictitante (MN), y la parte anterior del globo ocular denominándose conjuntiva palpebral, conjuntiva de la membrana nictitante y conjuntiva bulbar (sobre la esclerótica) respectivamente. La unión de la conjuntiva bulbar con la palpebral forma los sacos conjuntivales superior e inferior.       

     La conjuntiva está compuesta por un epitelio cilíndrico estratificado no queratinizado que contiene numerosas células caliciformes. El epitelio cubre la sustancia propia que contiene numerosos folículos linfoides, que se concentran sobre todo en la cara bulbar de la MN. La capa fibrosa se encuentra adyacente al músculo de Müller.

 

     Los vasos conjuntivales se sitúan por encima de los vasos ciliares, que son más rectos  y profundos cerca del limbo, aunque los dos sistemas se comunican. Los vasos conjuntivales superficiales terminan  en asas en el limbo, y es este el origen de la vascularización corneal superficial.

 

CONJUNTIVITIS

 

     Una conjuntivitis se define como la inflamación de la conjuntiva.  Puede ser primaria, o por el contrario, secundaria a otra enfermedad ocular, periocular o enfermedad sistémica.

 

     La sintomatología de las conjuntivitis consiste en la presencia de hiperemia conjuntival,  presencia de exudados (seroso, mucoso o purulento), quemosis,  en ocasiones la presencia de folículos y, por último la formación de pliegues sueltos en los fondos de saco. La hiperemia conjuntival es típicamente más evidente en los fondos de saco.

 

     Las conjuntivitis caninas rara vez son un problema primario siendo casi siempre un problema secundario a otra enfermedad ocular, periocular o sistémica.

 

     Es importante diferenciar la hiperemia conjuntival de la hiperemia episcleral, que indica inflamación intraocular (uveítis) o glaucoma. En caso de duda puede instilarse unas gotas de fenilefrina. Cuando la hiperemia es conjuntival se produce una palidez de la conjuntiva. Sin embargo, cuando el enrojecimiento proviene de la vascularización episcleral, la hiperemia persiste.

 

     Debe realizarse diagnóstico diferencial con cinco enfermedades que pueden simular una conjuntivitis. Estas son:  queratitis (ulcerativa o no ulcerativa), queratoconjuntivitis seca, escleritis, uveítis y glaucoma. La tonometría, prueba de Schirmer, tinción con fluoresceína y la exploración oftalmológica nos permitirán realizar el diagnóstico diferencial.

 

     En la mayoría de las conjuntivitis los signos clínicos no nos permiten establecer un diagnóstico etiológico. Por ello, precisamos de pruebas complementarias de exploración que nos ayuden a establecer el origen del proceso inflamatorio y, con ello, instaurar el tratamiento más adecuado en cada caso.

     Además de las técnicas microbiológicas existen otros métodos que pueden ser de gran ayuda a la hora de determinar el tipo inflamatorio presente en una conjuntivitis. Así, el raspado conjuntival puede convertirse en una primera aproximación a la etiología del proceso. Antes de realizar un raspado conjuntival debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones.

 

     En primer lugar deberemos realizarlo en el curso de la enfermedad antes de haber instaurado una terapia, ya que esta puede influir notablemente en la respuesta inflamatoria. Ejemplos son: la administración de corticoides, que disminuye la respuesta inflamatoria, el sulfato de cobre o nitrato de plata que provocan una fuerte descamación de células epiteliales y un aumento del número de neutrófilos, o la neomicina que provoca la aparición de cuerpos de inclusión basófilos en el citoplasma de las células conjuntivales.

 

La técnica del raspado conjuntival es sencilla:

 

1.    Instilar un anestésico tópico en el saco conjuntival.

2.    Raspar con una espátula metálica (espátula conjuntival de Kimura) siempre en la misma dirección, preferentemente sobre las lesiones o folículos y, sino, en la conjuntiva palpebral o fórnix conjuntival inferior.

3.    La extensión la realizaremos con suavidad para no provocar excesiva rotura de células durante la maniobra.

4.    La tinción recomendada es la May Grünwald-Giemsa aunque también se pueden utilizar otras técnicas.

 

     En una extensión de una conjuntiva normal podemos encontrar células conjuntivales de distinta morfología según el estrato epitelial del que procedan. Las células de estratos más profundos son más pequeñas que las de estratos más superficiales.  Las de estratos profundos poseen un núcleo redondo rodeado por escaso citoplasma, que se tiñe más intensamente que el de las células superficiales.  El citoplasma de las células de estratos superficiales es mayor que el de las profundas y el núcleo es redondeado u oval.  Dependiendo de la pigmentación que presente el animal podemos apreciar gránulos de melanina en el citoplasma de las células conjuntivales. Estos gránulos pueden aparecer dispersos por el citoplasma o  concentrarse alrededor del núcleo. La destrucción de las células epiteliales se realiza por cariolisis. La cromatina se vuelve reticular progresivamente y es normal apreciar perfectamente los nucleolos. La cromatina  se va volviendo cada vez más gruesa hasta que se produce la destrucción del núcleo. En ocasiones, y como consecuencia de la extensión de las células sobre el porta pueden producirse hernias de cromatina.

 

     Debemos tener en cuenta que en condiciones normales el epitelio conjuntival es no queratinizado, por lo que hay que tener especial cuidado a la hora de efectuar el raspado ya que podemos arrastrar células queratinizadas del borde palpebral. En  ciertas ocasiones patológicas se pueden observar células conjuntivales paraqueratósicas o queratinizadas. Las células paraqueratósicas son células grandes y de citoplasma pálido. La forma del núcleo se mantiene pero el citoplasma se vuelve poliédrico. Las células queratinizadas se caracterizan por poseer un núcleo picnótico y los bordes citoplasmáticos se repliegan sobre si mismos en estadíos avanzados.

 

     También es posible apreciar células caliciformes, que son las responsables de la secreción de mucina, primer componente de la película lagrimal. Estas son células globosas con el núcleo desplazado hacia la periferia por una gran vacuola que contiene una sustancia PAS + y que no son teñidas por el Giemsa.

 

     En condiciones normales prácticamente no se observan otros tipos celulares como neutrófilos  linfocitos y células plasmáticas. El plan diagnóstico que deberemos seguir a la hora de interpretar un raspado conjuntival es el siguiente:

-          Poner de manifiesto elementos específicos como la presencia de bacterias o cuerpos de inclusión.

-          Clasificar el tipo de reacción inflamatoria para orientar el diagnóstico.

 

Etiología de las conjuntivitis

 

Conjuntivitis folicular

 

     Inflamación inespecífica de la conjuntiva caracterizada por la formación de múltiples folículos de origen linfoide que se localizan, sobretodo, en la cara bulbar de la membrana nictitante, aunque pueden observarse también en la conjuntiva palpebral. Puede tener un origen inmunomediado o ser el resultado de una irritación crónica (ectropion...). Afectan principalmente a animales jóvenes y son recurrentes, aunque se suelen resolver cuando el animal llega a la madurez. Los raspados conjuntivales se caracterizan por la presencia de numerosos linfocitos tanto grandes como pequeños y células plasmáticas.

 

Conjuntivitis alérgicas

 

     Generalmente asociadas a atopia y a alergias de origen alimentario, por lo que es posible encontrar también signos sistémicos. Sin embargo, una conjuntivitis puede ser la única manifestación de un proceso alérgico. La recurrencia tras el tratamiento o la estacionalidad de la sintomatología nos pueden hacer sospechar de su origen. Las pruebas de intradermorección, así como pruebas serólogicas (determinación de IG E específicas) nos ayudarán en el diagnóstico. En algunos casos los raspados conjuntivales pueden resultar de utilidad a la hora de establecer el diagnóstico de conjuntivitis alérgica. Las conjuntivitis alérgicas son difíciles de diagnosticar por citología conjuntival : la presencia de eosinófilos permite su diagnóstico, pero rara vez se encuentran. En estos raspados pueden aparecer también neutrófilos, pero es mas frecuente que aparecezcan numerosas células mononucleadas. Hay que señalar que en la conjuntivitis eosinofílica del gato aparecen numerosos eosinófilos pudiendo aparecer, también, gránulos eosinófílicos dispersos por la extensión. Algunos de estos gatos son positivo a Herpesvirus mediante la técnica de PCR.

 

Conjuntivitis plasmocítica

 

     Este tipo de conjuntivitis consiste en la infiltración de linfocitos y células plasmáticas de la conjuntiva palpebral de la membrana nictitante. Es de origen inmunomediado y, en ocasiones, va unida a la queratitis crónica superficial inmunomediada. Se piensa que la radiación ultravioleta activa ambas enfermedades. Los signos clínicos típicos son: hiperemia unida a la aparición de folículos grisáceos que van extendiendose y confluyendo, lo que origina una despigmentación gradual del borde libre de la membrana nictitante. Los raspados conjuntivales en estas conjuntivitis asociadas o no a la queratitis crónica superficial inmunomediada,  se caracterizan por la presencia de numerosos linfocitos tanto grandes como pequeños y células plasmáticas.

 

Conjuntivitis bacterianas

 

     En los pequeños animales suelen ser secundarias a alteraciones de los párpados (ectropion, entropion, distiquiasis...), traumatismos y, posiblemente, a enfermedades crónicas de la piel (seborrea, pioderma o blefaritis).

 

     Si la reacción inflamatoria es aguda se  aprecian numerosos neutrófilos y   macrófagos. En inflamaciones severas pueden encontrarse células epiteliales macrofágicas. Observamos bacterias que  frecuentemente son cocos grandes o pequeños y, en menos ocasiones, bacilos. En este tipo de conjuntivitis aparece también células epiteliales degeneradas, fibrina y mucus. Si la conjuntivitis bacteriana es crónica, también predominan los neutrófilos pero pueden observarse linfocitos y células plasmáticas, lo que indica una mediación inmunológica asociada. Como consecuencia de la cronicidad pueden aparecer además de las células degeneradas, células queratinizadas. En los gatos cuando existe  un exudado neutrofílico rara vez se aprecian bacterias, por lo que si estas aparecen se puede considerar muy significativo.

 

     En los gatos, las clamidias provocan una conjuntivitis inicialmente unilateral caracterizada por quemosis muy evidente.         Las conjuntivitis felinas provocadas por clamidias también se caracterizan por la presencia de exudados neutrofílicos. Estos pueden estar acompañados de células monucleadas como linfocitos y células plasmáticas en gran número indicando un fuerte estímulo antigénico. Lo que nos puede permitir emitir un diagnóstico probable es la presencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos y basófilos a partir del 6º día postinfección (aparición de signos clínicos). Se observan de forma solitaria y su tamaño es de 3-5 micras. Pueden aparecer también en forma de cuerpos elementales como agregados cocoides basófilos adyacentes al núcleo. Sin embargo, el número de inclusiones suele ser bastante escaso y, en muchas ocasiones, es difícil encontrarlos, por lo que debe recurrirse a otras técnicas diagnósticas como PCR o tinción con anticuerpos fluoresecentes.

 

     Las conjuntivitis por micoplasmas en el gato también pueden diagnosticarse fácilmente ante la presencia de cuerpos de inclusión cocoides intracitoplasmáticos adyacentes a la membrana citoplasmática de las células epiteliales.

 

Enfermedades sistémicas

 

     Existen muchas enfermedades sistémicas que cursan con conjuntivitis como el moquillo canino, erhlichiosis o leishmaniosis. En los gatos la rinotraqueitis infecciosa felina, leucemia felina e inmunodeficiencia felina, también producen conjuntivitis.          

     Los raspados conjuntivales de las conjuntivitis asociadas al moquillo canino se caracterizan, en principio, por la  presencia de células gigantes y  mononucleadas. Posteriormente, aumenta notablemente el número  de polimorfonuclear neutrófilos y células caliciformes. Si se desarrolla una queratoconjuntivitis seca apareceran células paraqueratósicas. La presencia de cuerpos de Lenz (cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos acidófilos) es patognomónica en perros no vacunados. Sin embargo, estos cuerpos de inclusión sólo aparecen en un 30% de los casos.

 

     La rinotraqueitis infecciosa felina origina una conjuntivitis severa donde pueden aparecer complicaciones como el simblefaron, debido a la destrucción de los estratos superficiales del epitelio conjuntival y su posterior crecimiento conjunto.El herpesvirus felino es, sin duda, uno de los microorganismos que, con mayor frecuencia, producen patología ocular en los gatos. Este virus se replica en los epitelios durante la infección primaria y, posteriormente, queda acantonado en forma latente en los ganglios trigéminos. Puede existir una reactivación posterior produciéndose una diseminación a  través de los axones sensoriales en situaciones de inmunosupresión o de estrés.

 

     La forma de presentación dela infección primaria depende de la edad del animal. Así, en gatitos suele cursar con una conjuntivitis bilateral unida a signos de rinotraqueítis. Generalmente no se aprecia patología corneal. Si la infección es grave pueden quedar secuelas como el simblefaron por el efecto citopático del virus sobre el epitelio conjuntival.

 

     La reactivación de la infección cursa de forma frecuente con conjuntivitis crónica y recurrente. Se ha asociado la acumulación de exudado de color marrón oscuro con este tipo de infecciones. En otras ocasiones aparece queratitis epitelilal o, incluso, estromal. Pueden aparecer úlceras dentríticas (se considera patognomónico) como consecuencia de la acción directa del virus sobre el epitelio. La mayor parte de las ocasiones no se aprecian este tipo de úlceras, sino úlceras centrales o paracentrales con disto grado de vascularización corneal. Si la infección es crónica puede aparecer queratitis estromal como consecuencia de una reacción inmunomediada frente a las proteínas del virus. También se ha relacionado el FHV-1 con otras patologías como son el secuestro corneal y la queratitis eosinofílica.

 

     Desde hace ya algunos años la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha sustituido a otros métodos diagnósticos como la inmunofluorescencia de muestras conjuntivales. El PCR es una prueba muy sensible y específica. Esta prueba detecta el ADN viral en lugar de las proteínas virales. Las muestras que pueden mandarse al laboratorio son frotis o raspados conjuntivales o corneales. El ADN se encuentra dentro de las células epiteliales por lo que debe prestarse atención en recolectar un número suficiente de células epiteliales. Luego se sumerge en 1cc de solución salina y se  manda congelado al laboratorio.

 

     El tratamiento médico de las infecciones por herpesvirus depende del cuadro clínico. Así cuando el cuadro clínico es la conjuntivitis aguda, no suele ser necesario un agente antiviral tópico. Debe administrarse un antibiótico tópico como la tetraciclina o el cloramfenicol. Sin embargo, en casos de conjuntivitis crónicas y recurrentes suele estar indicado, si el caso es leve, la administración oral de comprimidos de lisina (250mg al día). La lisina puede competir con la arginina, aminoácido esencial en la replicación viral. Debe administrarse un mínimo de 4 semanas antes de revaluar si ha sido efectivo. Si el caso es más grave, o si tras 4 semanas de tratamiento no se ha observado mejoría, debe administrarse una antiviral tópico. El más efectivo in vitro es la trifluorotimidina aunque con frecuencia puede provocar irritación conjuntival. Otra posibilidad es la administración de idoxuridina (1 gota 4-5 veces por día). Si el cuadro no mejora puede administrase aciclovir oral solo o en combinación con interferón (su utilidad no está totalmente demostrada). La dosis recomendada de aciclovir es de 40mg/kg cada 12 horas. El FHV-1 es menos sensible al tratamiento con aciclovir que otros virus, por lo que su utilización rutinaria no se recomienda. Si el cuadro clínico es la queratitis epitelial el tratamiento debe ser antiviral tópico. Si el cuadro no mejora se puede realizar el mismo tratamiento que en los casos de conjuntivitis recurrentes. Si existe queratitis estromal, como ya se ha mencionado, el cuadro es la consecuencia de una reacción inmumediada frente a las proteínas virales. Por este motivo suele ser necesario la administración de un antiinflamatorio aunque puede existir riesgo de exacerbar o reactivar la queratitis epitelial. Puede administrarse ciclosporina tópica conjuntamente con un antiviral tópico. En casos graves puede administrarse corticoides tópicos conjuntamente con aciclovir oral. Se ha recomendado en casos de conjuntivitis crónicas el estímulo de la respuesta inmunológica local mediante una vacuna tópica viva modificada ya sea intranasal o conjuntival, sin embargo, en casos de queratitis estromal no parece ser una terapia adecuada ya que podría exacerbar el proceso.

 

Tratamiento de las conjuntivitis

 

     El tratamiento de las conjuntivitis depende de la etiología. Deben corregirse las anomalías palpebrales si existieran, tratar la enfermedad sistémica y poner un tratamiento tópico que corrija la inflamación conjuntival.  En general, siempre que se sospeche de una etiología bacteriana primaria o secundaria, deben emplearse antibióticos tópicos de amplio espectro, o mejor un tratamiento tópico poliantibiótico que contenga neomicina, bacitracina y polimixina B.  La frecuencia de administración dependerá de la gravedad del proceso. En caso necesario debe realizarse un antibiograma. En el caso de las conjuntivitis por clamidias debe tratarse con cloramfenicol o tetracilina de forma tópica un mínimo de 20 días.

 

     Ante una conjuntivitis folicular debe emplearse dexametasona al 0.1% tópica 3-4 veces por día hasta la remisión de la sintomatología.

 

     En la conjuntivitis plasmocítica el tratamiento se basa, igualmente, en la administración crónica de corticoesteroides tópicos 4-6 veces por día hasta controlar la inflamación para luego buscar la dosis mínima de mantenimiento. Es muy beneficioso la administración conjunta de ciclosporina tópica (0,5-2%) que consigue, junto a los corticoesteroides tópicos, una remisión más rápida de la sintomatología.

 

OTRAS PATOLOGÍAS CONJUNTIVALES

 

Traumatismos

 

     La conjuntiva puede sufrir agresiones externas aunque rara vez podemos encontrar lesiones traumáticas conjuntivales en ausencia de otras lesiones oculares. Por este motivo, y aunque la lesión conjuntival sea muy evidente no podemos pasar por alto y realizar un examen oftalmológico completo para detectar otras lesiones oculares. Los desgarros conjuntivales  ocurren generalmente como consecuencias de peleas. Puede aparecer quemosis que a veces puede ser importante impidiendo la visualización correcta del resto de las estructuras oculares. Tras la sutura del desgarro mediante material absorbible de 6/0 la cicatrización es rápida teniendo un pronóstico favorable. Debe administrarse un colirio antibiótico de amplio espectro para evitar complicaciones bacterianas. En ocasiones, pueden apreciarse hemorragias subconjuntivales como consecuencia de algún traumatismo. Pueden ser focales o difusas y se reabsorben sin complicaciones en  2 semanas aproximadamente. Sin embargo debe tenerse en cuenta que es posible que aparezcan hemorragias subconjuntivales en el transcurso de enfermedades de la coagulación, en cuyo caso, el pronóstico depende de la enfermedad que la originó. En estos casos la hemorragia conjuntival no será el único signo presente en el cuadro clínico.

 

Bibliografía recomendada

-          Glaze M.Z., Gelatt K.N. (1999). Feline Ophthalmology. En Gelatt, KN. Veterinary Ophthalmology. Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, pp. 997-1052.

-          Hendrix D.V.(1999). Diseases of the canine conjuntiva. En Gelatt, KN. Veterinary Ophthalmology. Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, pp. 619-634.

-          Jegou J.P.; Liotet S.: Intérét du frottis conjunctival dnas le diagnostic biologique des conjonctives chez le chien et le chat.Practique et chirurgicale de lánimal de compagnie, 26,6,567-580,1991.

-          Nasisse, M.P.; Weigler, B.J. “The Diagnosis of Ocular Feline Herpesvirus Infection”. Veterinary & Comparative Ophthalmology. 7:1, 44-51. 1997.

-          Prasse K.W.;Winston S.M. :The eyes and associated structures. En: Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat. Cowell R.L.;Tyler R.D.;Meinkoth (2ªEd)pp: 68-82.1998.

-          Rodríguez A.; Montoya J.A.; Martínez de Merlo E.M.:Citodiagnóstico conjuntival en el perro. Clínica Veterinaria de los pequeños animales.11,4,241-247,1991.





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