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SANIDAD CANINA

* Las Enfermedades Del Sistema Digestivo

Radiología y Ecografía del Aparato Digestivo

 

Mª Isabel García Real. Hospital Clínico Veterinario. Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

 

FARINGE

 

     La faringe es un saco musculomembranoso que pertenece a los sistemas digestivo y respiratorio. La parte craneal se une a la boca y a la cavidad nasal, mientras que el extremo caudal se continúa con el esófago y la laringe. Esta última conecta la faringe con la tráquea.

          

Imagen radiológica normal

 

Para valorar radiológicamente esta región anatómica resulta más útil la proyección LL, ya que en la VD aparece superpuesta con las vértebras cervicales. En una radiografía simple podemos identificar:

 

-       La nasofaringe y la orofaringe.

-       El paladar blando (separa la nasofaringe de la orofaringe).

-       La epiglotis, que contacta con el extremo caudal del paladar blando.

-       El aparato hioideo.

-       Los cartílagos de la laringe, que pueden aparecer mineralizados a partir de los 2 ó 3 años de edad.

 

Alteraciones más frecuentes:

 

Cuerpos extraños: en la radiografía simple se pueden identificar si su densidad es mineral o metal. No se deben confundir los huesos que componen el aparato hioideo con cuerpos extraños de densidad mineral.

 

Fracturas del aparato hioideo: de uno o varios huesos.

 

Masas intraluminales (pólipos, abscesos, granulomas, neoplasias): pueden obliterar parcialmente la luz de la faringe o de la laringe.

 

Masas extraluminales (abscesos, linfadenopatías, adenomas o adenocarcinomas de tiroides): pueden desplazar estructuras adyacentes, e incluso comprimir vías aéreas.

 

Sialocele sublingual: se diagnostica mediante la realización de una sialografía, que consiste en la introducción de un medio de contraste positivo en la glándula salivar sublingual, a través de un catéter previamente colocado en el conducto sublingual.     

 

Alteraciones funcionales: aunque suele ser más útil la inspección visual directa (con laringoscopio o endoscopio) de esta región, en ocasiones resulta útil realizar estudios de fluoroscopia para valorar posibles alteraciones en la deglución.

 

ESÓFAGO

 

El esófago es un tubo musculomembranoso que comunica la faringe con el estómago. Se divide en:

 

-       Esófago cervical: desde el aspecto caudal del cartílago cricoides hasta la entrada de la cavidad torácica.

 

-       Esófago torácico: desde la entrada de la cavidad torácica hasta el diafragma.

-       Esófago abdominal: desde el diafragma hasta el estómago.

 

     En la región cervical el esófago se sitúa dorsal y a la izquierda de la tráquea, mientras que en el tórax su parte craneal se sitúa inicialmente a la izquierda de la tráquea, para pasar después a una posición dorsal a ella, justo a nivel de la carina. Caudal a ésta, el esófago discurre aproximadamente por la línea media hasta alcanzar el hiato esofágico del diafragma y entrar en el estómago dorsalmente. En el perro, la capa muscular de la pared está compuesta por músculo estriado, y la mucosa presenta pliegues longitudinales. En el gato, la capa muscular de la parte caudal del esófago torácico presenta músculo liso, y los pliegues de la mucosa son transversales, lo que produce una imagen radiológica característica al realizar el estudio de contraste con bario (imagen de “espina de pescado”).

 

Radiografía simple

 

     La radiografía es una de las primeras técnicas de diagnóstico que se emplean para valorar el esófago. Generalmente se emplea la proyección LL, ya que en la VD el esófago se superpone con la columna y el esternón. El esófago colapsado presenta densidad tejido blando, por lo que en la radiografía simple no se suele diferenciar de otras estructuras cervicales (músculos y fascia asociada) y mediastínicas (vasos sanguíneos, nódulos linfáticos, conducto torácico, timo) que presentan la misma densidad radiográfica. En condiciones normales es posible observar pequeñas cantidades de gas en la luz esofágica, sobre todo en animales que presentan jadeo por nerviosismo o por dificultad respiratoria. Una mayor acumulación de gas en el esófago puede aparecer asociada a condiciones patológicas del propio esófago o gastrointestinales, aunque también pueden aparecer en animales anestesiados, por sondaje esofágico, etc. En ocasiones también se puede identificar la silueta del esófago normal cuando está lleno de líquido, localizado en la parte caudal del tórax en la proyección LL, entre la aorta y la vena cava caudal.

 

     Los signos radiológicos que pueden indicar la existencia de una alteración del esófago son:

 

-       Visualización de las paredes o la luz esofágicas delimitadas por gas

-       Desplazamiento ventral de la tráquea cervical o torácica

-       Ensanchamiento del mediastino

-       Estructuras de densidad mineral o “signo de grava” en el tórax

-       Patrón pulmonar intersticial / alveolar compatible con neumonía por aspiración

-       Neumomediastino

 

     La ausencia de signos radiológicos compatibles con alteración esofágica no descarta su existencia.

 

Técnicas de contraste

 

     Puesto que la información que ofrece la radiografía simple es limitada, frecuentemente se realizan estudios de contraste para valorar el esófago. Generalmente se emplea bario en forma de pasta, o mezclado con alimento, con el fin de ralentizar en cierta medida el paso del contraste a través del esófago, ya que en condiciones normales es muy rápido, especialmente cuando se trata de líquidos. La administración del bario en forma de pasta resulta útil para valorar la mucosa, ya que se adhiere a ella. Puede ser útil cuando se sospecha de esofagitis o neoplasia, pero no se debe emplear si el estudio esofágico se va acompañar de un estudio


gastrointestinal, ya que la pasta no es adecuada para valorar el estómago ni el intestino, y no se mezcla bien con el bario líquido. Las suspensiones líquidas de sulfato de bario no se adhieren bien a la mucosa, pero resultan bastante seguras en caso de aspiración y rodean las obstrucciones con facilidad. Se emplean dosis de bario de 3 a 5 ml/kg, aunque puede ser necesario administrar una cantidad adicional para delimitar el esófago completo cuando éste se encuentra muy dilatado.

 

     No se debe emplear bario cuando se sospecha de una perforación o rotura esofágica, ya que puede originar la formación de granulomas si se produce una extravasación del mismo al mediastino. En estos casos se pueden emplear contrastes yodados hidrosolubles hiperosmóticos, como el amidotrizoato de meglumina, o contrastes yodados orgánicos de baja osmolaridad, como el iohexol o el iopamidol, a dosis de 7ml/kg. Aunque estos medios de contraste definen peor la imagen del esófago que el bario, se absorberían si resultaran extravasados, mientras que el bario no. Aunque resultan más costosos, se recomienda emplear los contrastes de baja osmolaridad, ya que los hipertónicos, por sus efectos osmóticos, pueden dar lugar a un edema de pulmón si se aspiran o, si se emplean en animales con hipovolemia, el estado clínico del paciente puede empeorar debido a la pérdida de líquido a través del tracto gastrointestinal.

 

     Cuando el animal presenta dificultad para tragar, el medio de contraste se debe administrar con cuidado, por el riesgo de provocar una aspiración del mismo, aunque si ésta se produce en pequeñas cantidades en animales con pulmones normales suelen ser bien toleradas. En los animales que presentan trastornos en la deglución es más recomendable administrar el medio de contraste mezclado con comida.

 

     Tras administrar el bario se puede observar en condiciones normales retención de contraste en los pliegues de la mucosa esofágica, que aparecen como bandas longitudinales paralelas en el perro. En el gato, a estas bandas longitudinales se les suman otras transversales en el tercio caudal del esófago torácico (imagen de “espina de pescado”). También en condiciones normales se puede observar una pequeña cantidad de contraste retenida temporalmente a nivel de la laringe o en la entrada torácica.

 

     Es posible valorar la existencia de determinadas anomalías funcionales del esófago realizando estudios fluoroscópicos, mediante los cuales es posible observar en tiempo real el paso del medio de contraste desde la orofaringe hasta el estómago. Se recomienda evaluar los problemas de motilidad administrando primero bario líquido, y después alimento sólido mezclado con bario, lo que resulta especialmente útil para valorar estenosis o trastornos regionales de la motilidad.

 

Megaesófago

 

     Consiste en una dilatación del esófago, que puede ser generalizada o localizada, y tener carácter congénito o adquirido. Su aparición es mucho más frecuente en perros que en gatos. Se suele diagnosticar mediante radiografía simple, aunque la realización de un esofagograma puede estar indicada para confirmar el diagnóstico en caso de duda, valorar la motilidad esofágica (mediante fluoroscopia), o identificar la posible causa del mismo.

 

Los signos radiológicos de megaesófago son:

 

-       Visualización de una estructura triangular de densidad gas localizada entre la tráquea y la columna.

-       Aparición en las dos proyecciones de dos finas líneas de densidad tejido blando que convergen en el diafragma. Puede observarse la ausencia de la banda ventral debido a la superposición con la vena cava caudal.

-       Si la dilatación es severa se observa desplazamiento ventral de la tráquea y de la silueta cardíaca. En las proyecciones VD y DV el esófago dilatado y lleno de gas puede estar tapado por la columna vertebral y la tráquea, aunque en ocasiones se observa un desplazamiento de la tráquea hacia la derecha.

 

     La anestesia general causa una dilatación marcada del esófago normal, simulando la imagen de megaesófago.

 

Esofagitis

 

     Consiste en una inflamación del esófago, que puede deberse a la presencia de cuerpos extraños, traumatismos, reflujo gastroesofágico o productos químicos irritantes. El diagnóstico radiológico de esofagitis es difícil, ya que con frecuencia no se observan anomalías evidentes en las radiografías simples e incluso en los estudios de contraste. Se suele observar acumulación de gas en la luz. Si la esofagitis es severa, se puede observar una retención del medio de contraste en los pliegues de la mucosa esofágica, que aparecen irregulares, así como un engrosamiento de la pared, o dilatación difusa y no uniforme del esófago.

 

Cuerpos extraños

 

     Los cuerpos extraños alojados en la luz del esófago constituyen una causa común de disfagia esofágica.

 

     Las localizaciones más frecuentes de aparición de cuerpos extraños esofágicos son:

 

-       Esfínter esofágico superior

-       Entrada torácica

-       Base del corazón

-       Craneal al diafragma

 

     Se pueden reconocer en las radiografías simples si tienen densidad mineral o metal. Resulta más difícil si tienen densidad tejido blando, en cuyo caso está indicada la realización de un esofagograma, en el que a menudo se observa una acumulación del contraste en situación craneal al cuerpo extraño. Los cuerpos extraños pueden ocasionar obstrucción parcial, total, o no obstruir en absoluto. Las complicaciones que pueden aparecer asociadas a la existencia de cuerpos extraños son perforación y estenosis por cicatrización.

 

Divertículos

 

     Se definen como dilataciones localizadas del esófago. Radiológicamente se reconocen por la acumulación focal de material granular (comida) en el esófago. Cuando se localizan en el mediastino craneal, se suele visualizar el divertículo en posición ventral a la tráquea. Un divertículo puede aparecer de forma secundaria a una estenosis, en cuyo caso aparece craneal a ésta, o puede tener carácter idiopático.

 

Estenosis

 

     Las estenosis pueden ser secundarias a un cuerpo extraño, secundarias a una esofagitis por reflujo, o aparecer asociadas a anomalías de los anillos vasculares o a la presencia de tumores. Pueden ser difíciles de diagnosticar radiográficamente, y normalmente se requiere la realización de un esofagograma. No se debe confundir una contracción esofágica normal con una estenosis en imágenes estáticas. Se pueden diferenciar por fluoroscopia, pero si no se dispone de ella, se deben repetir las radiografías para valorar si la imagen de estrechamiento se mantiene. Si el estudio con bario solo no ofrece resultados concluyentes, se debe administrar mezclado con comida. En ocasiones, sólo la fluoroscopia permite visualizar las estenosis pequeñas.

 

Anomalías de los anillos vasculares

 

     Durante el desarrollo fetal de las estructuras vasculares intratorácicas, el sistema de arcos embriológicos está inicialmente duplicado en los lados derecho e izquierdo. Normalmente persisten algunos segmentos después del nacimiento y otros son transitorios, en los que se produce una regresión durante el desarrollo cardiovascular. Las anomalías de los anillos vasculares provocan una compresión externa del esófago. La más común es la persistencia del arco aórtico derecho, que aparece con mayor frecuencia en perros que en gatos. Se suele diagnosticar en animales jóvenes que presentan regurgitación. Suelen producir una dilatación localizada del esófago en el mediastino craneal, en situación craneal al corazón, que se puede confirmar con un estudio de contraste. Generalmente la imagen del esófago caudal a la base del corazón es normal, aunque en ocasiones también aparece dilatado. La tráquea, que normalmente se sitúa a la derecha de la línea media en la proyección VD o DV, puede presentar una posición anormal, en la línea media o a la izquierda de ésta.

 

Masas esofágicas y periesofágicas

 

     Las masas esofágicas pueden corresponderse con neoplasias benignas o malignas, o con masas inflamatorias.

 

     Los tumores esofágicos son raros en pequeños animales. En las radiografías simples se puede observar acumulaciones de ingesta o divertículos asociados, y en ocasiones una masa de densidad tejido blando. En los estudios de contraste se suele identificar una zona de estrechamiento de la luz, con irregularidad de la mucosa. Se puede identificar una masa de densidad tejido blando con apariencia de “corazón de manzana”.

 

     Las masas extrínsecas pueden causar desplazamiento y obstrucción total o parcial del esófago, dependiendo de su localización. Las masas cervicales incluyen los tumores tiroideos, linfadenopatías, y abscesos cervicales. Puede aparecer una invasión del esófago por extensión, lo que conduce a un estrechamiento de la luz o rigidez parietal y disfunción secundaria. Se observa acumulación de aire craneal a la masa si ésta ocasiona una obstrucción parcial o completa. La administración de un medio de contraste mostrará el lugar y el grado de compresión. El esófago puede aparecer dilatado en la zona craneal al punto de compresión (si ésta se ha mantenido durante cierto tiempo).

 

Perforación y fístulas esofágicas

 

     Las pérdidas esofágicas dan lugar a un paso del contenido luminal a la fascia periesofágica laxa, lo que conduce a una irritación química con sepsis e inflamación secundaria. Las perforaciones del esófago torácico producen una contaminación rápida del mediastino y la cavidad pleural. Los hallazgos radiográficos de perforación esofágica incluyen la presencia de diversas cantidades de gas o líquido dentro de la luz del esófago, la presencia de gas en los tejidos blandos que rodean el esófago cervical, una masa de densidad tejido blando con o sin desplazamiento del esófago y la tráquea, ensanchamiento del mediastino o masa mediastínica, neumomediastino, neumotórax y pleuritis.

     Cuando la interpretación radiográfica es ambigua, se recomienda realizar una esofagografía, empleando un contraste yodado orgánico hidrosoluble. Si de forma inadvertida se usa el sulfato de bario y se extravasa, un adecuado lavado torácico puede prevenir la respuesta granulomatosa causada por la salida del contraste y el contenido esofágico.

 

     Se pueden formar fístulas entre la luz esofágica y el sistema respiratorio, aunque son poco frecuentes. El lugar de la comunicación puede ser esófago-traqueal, esófago-bronquial, o esófago-pulmonar en origen. Se consideran etiologías potenciales de la formación de fístulas los cuerpos extraños esofágicos, tumores esofágicos malignos, traumatismos penetrantes, divertículos esofágicos preexistentes, infecciones o neoplasias pulmonares, y linfadenopatías periesofágicas. En las radiografías simples se puede observar una bronconeumonía. No se debe confundir una fístula esofágica con una aspiración de contraste y el paso de éste a las vías respiratorias durante una deglución rutinaria.

 

Enfermedades del hiato

 

     Las hernias de hiato suelen ser transitorias, y generalmente aparecen asociadas a los movimientos respiratorios. En algunos casos son difíciles de diagnosticar, y se debe recurrir a la realización de estudios de contraste y fluoroscopia. En los casos más obvios, se puede identificar el estómago (con sus pliegues característicos) en el tórax. En otros casos se visualiza una estructura de densidad tejido blando en la parte dorsocaudal del tórax, que puede desaparecer en radiografías posteriores. En el estudio de contraste se identifica la imagen de una parte del estómago en el tórax, aunque se puede mover hacia dentro y fuera de la cavidad torácica con los movimientos respiratorios.

 

Invaginación esofágica

 

     Se trata de una alteración poco frecuente que puede aparecer en perros jóvenes con vómitos crónicos. El estómago o una parte de él se introduce en el esófago, originando la aparición de una silueta anómala en la parte dorsocaudal del tórax. Si se realiza un estudio de contraste, puede que éste no llegue al estómago y en su lugar delimite una masa esofágica intraluminal de gran tamaño. Puede aparecer asociada a megaesófago. En algunos casos la invaginación gastroesofágica aparece de forma intermitente.

 

ESTÓMAGO

 

     El estómago es un órgano musculoglandular que conecta el esófago con el duodeno. Se divide en parte cardial, fundus, cuerpo, y parte pilórica; la parte pilórica se divide en antro y canal pilóricos. En el perro, el cuerpo del estómago presenta una posición central y el antro pilórico se localiza en el lado derecho. En el gato, el estómago se localiza principalmente en el lado izquierdo, con el antro pilórico justo en la línea media.

 

Imagen radiológica normal

 

     La imagen del estómago depende de su contenido y de la proyección radiográfica empleada. Normalmente contiene aire y una pequeña cantidad de líquido. En perros y gatos normales el estómago vacío suele aparecer craneal al último par costal, aunque también puede sobrepasarlo ligeramente, ocupando aproximadamente 2 espacios intercostales. Cuando contiene alimento, éste aparece como material radiopaco de aspecto granular, y el tamaño del estómago puede doblarse o triplicarse en condiciones normales. En la proyección LL el eje del estómago se sitúa perpendicular a la columna, paralelo a las costillas, o en un punto intermedio entre estas dos posiciones.

 

     La presencia de alimentos en el estómago puede enmascarar ciertas lesiones, o crear imágenes que se pueden confundir con lesiones, por lo que se recomienda llevar a cabo los estudios radiográficos rutinarios del estómago cuando el animal haya permanecido en ayunas de 12 a 24 horas, lo que permite realizar una valoración más precisa del estómago en las radiografías simples, o en los estudios de contraste, cuando éstos son necesarios. No obstante, no siempre es posible mantener al animal en ayunas, y el hecho de que haya comido no se considera una contraindicación para realizar la radiografía abdominal.

 

     Uno de los factores más importantes que afectan a la imagen del estómago es la posición del paciente al realizar la radiografía. La relación entre la posición del estómago y su imagen radiográfica es un concepto importante que se ha de tener en cuenta para interpretar correctamente las radiografías, y para identificar ciertas lesiones gástricas. La variación en la imagen del estómago se debe a cambios en la distribución del líquido y el gas que se encuentran en su luz: el líquido se deposita en la zona declive por acción de la gravedad, y el gas se desplaza hacia la parte más alta dentro de la luz.

 

-       En la imagen laterolateral derecha, el gas se sitúa en el fundus y el cuerpo gástricos, ya que se encuentran en el lado izquierdo del paciente, y por tanto, representan la zona más alta en esta posición. El líquido se deposita en la zona declive, rellenando la parte pilórica. El fundus y el cuerpo se identifican en posición inmediatamente caudal al pilar diafragmático izquierdo (en la parte craneal y dorsal del abdomen). La parte pilórica aparece como una silueta de densidad tejido blando, situada ventralmente, en posición inmediatamente caudal al hígado. En ocasiones, la silueta de la parte pilórica presenta forma redondeada, pudiendo confundirse con una masa o un cuerpo extraño redondeado.

-       En la imagen laterolateral izquierda, el gas se desplaza hacia la parte pilórica del estómago, que se encuentra en el lado derecho del paciente, y representa el punto más alto del estómago en esta posición. El líquido se deposita en el fundus y el cuerpo gástricos, lo que dificulta su identificación.

-       En la imagen dorsoventral, el gas se aloja en la parte cardial, el fundus y una parte del cuerpo gástricos, mientras que el líquido se deposita en la zona ventral del cuerpo gástrico y en la parte pilórica.

-       En la imagen ventrodorsal, el gas se localiza en la parte pilórica y en la zona ventral del cuerpo gástrico. El líquido rellena el fundus, y el resto del cuerpo gástrico. Si están completamente vacíos, el fundus y el cuerpo pueden aparecer como masas de densidad tejido blando.

 

     Es importante saber aprovechar los desplazamientos de líquido y gas dentro del estómago, para visualizar ciertas partes del mismo con más nitidez.

 

     Mediante radiografía simple no es posible valorar adecuadamente el grosor de la pared ni de sus pliegues, ya que la pared y el contenido gástrico líquido presentan la misma densidad radiográfica y no se distinguen en la imagen (es decir, podemos pensar en una pared aumentada de grosor, cuando en realidad lo que vemos es la imagen de la pared más líquido en la luz).


Técnicas de contraste

 

     Se pueden emplear diversas técnicas radiográficas, que incluyen la gastrografía convencional con sulfato de bario, gastrografía con medios de contraste yodados, gastrografía de contraste doble, neumogastrografía y estudios del vaciado gástrico empleando mezclas de alimento con bario, o de alimento con marcadores radiopacos. El peristaltismo y el vaciado gástrico se pueden observar directamente empleando fluoroscopia y un medio de contraste positivo.

 

     Antes de realizar el estudio de contraste el paciente debe permanecer en ayunas de 12 a 24 horas. El estudio debe comenzar con la realización de radiografías simples para confirmar la necesidad de llevar a cabo el examen con contraste, valorar la preparación del paciente y ajustar los valores de exposición.

 

     Para realizar una gastrografía convencional con sulfato de bario se administra éste en preparación líquida, preferiblemente en una concentración del 30%, y en dosis de 8-15ml/kg (menor dosis cuanto mayor sea el tamaño del animal: 8 ml/kg en perros de razas grandes, 10ml/kg en perros de razas medianas y 15ml/kg en perros de razas pequeñas o miniatura y gatos). Aunque resulta más fácil administrar el contraste por vía oral con jeringa, éste método conlleva un cierto riesgo de aspiración del contraste por vía respiratoria, lo que puede conducir al desarrollo de una neumonía por aspiración. El medio de contraste puede permanecer en los alveolos durante meses e incluso años. Por ello, es más recomendable introducir el medio de contraste directamente en el estómago a través de un tubo gástrico. Si se dispone de fluoroscopia, se pueden valorar las contracciones peristálticas del estómago en tiempo real. Para realizar un estudio completo del estómago, se deben incluir las cuatro proyecciones estándar: LL derecha, LL izquierda, DV y VD. Esta técnica permite completar la valoración del tracto gastrointestinal evaluando el vaciado gástrico y el paso de contraste a través del intestino.

 

     La gastrografía con medios de contraste yodados se realiza cuando existe sospecha de rotura o perforación del estómago. Aunque se pueden emplear contrastes yodados hiperosmóticos (ej. Gastrografinâ), se recomienda usar los de baja osmolaridad, como el iohexol o el iopamidol. Aunque estos últimos resultan caros, se pueden emplear diluidos al 25%, a dosis de 10ml/kg. Estos medios de contraste yodados se diluyen en el tracto gastrointestinal, por lo que la calidad del estudio de contraste es menor comparada con la de los estudios realizados con sulfato de bario, por lo que sólo se recomienda su empleo ante la sospecha fundada de rotura o perforación gastrointestinal.

 

     La gastrografía de contraste doble es la más adecuada para valorar la mucosa gástrica y los pliegues que presenta. Se realiza administrando primero sulfato de bario líquido sin diluir, a dosis de 4-6ml/kg, empleando un tubo gástrico, por el que se introduce después aire, a dosis de 10ml/kg o hasta alcanzar un grado adecuado de distensión del órgano. Esta técnica limita el estudio al estómago, ya que no permite evaluar adecuadamente ni el vaciado gástrico, ni el intestino.

 

     El vaciado gástrico comienza en los primeros 15 minutos tras la administración de bario, en la mayoría de los pacientes normales (en animales nerviosos se puede retrasar hasta 30 minutos o más). Durante la gastrografía con sulfato de bario, el estómago suele vaciarse en un tiempo de 1 a 4 horas en el perro. Se debe dar una significación mínima a un vaciado más rápido de lo normal. En cambio, el retraso en el vaciado gástrico es más significativo. El vaciado gástrico es un fenómeno complejo, que depende de diversos factores, como el tipo de contraste empleado, el volumen administrado, y la utilización de ciertos fármacos. El estómago comenzará a vaciarse más rápido cuanto mayor sea el volumen de contenido intraluminal, por lo que es necesario estandarizar la dosis del medio de contraste. Si la dosis es baja, se puede retrasar el vaciado gástrico, lo que puede conducir a un diagnóstico positivo falso de obstrucción pilórica. El estrés emocional y el ruido pueden inhibir el movimiento gástrico, por lo que si un animal presenta un retraso en el vaciado, se debe permitir que se relaje en un lugar tranquilo, antes de dar significación diagnóstica a dicho retraso.

 

     Se han realizado estudios empleando mezclas de alimento y bario para probar su utilidad en la valoración del vaciado gástrico, pero el rango de normalidad de los tiempos de vaciado es muy amplio (de 7 a15 horas), por lo que no se considera útil.

 

     Se ha desarrollado una técnica alternativa para valorar el vaciado gástrico de sólidos en perros y gatos, empleando esferas radiopacas de polietileno impregnadas con bario (BIPS) mezcladas con alimento. El número y el tamaño de las esferas, así como el tipo y la cantidad de alimento con el que se mezclan, y el periodo de ayuno, deben ajustarse a un protocolo estandarizado. Una desvantaja de esta técnica es que el tiempo de examen puede ser muy largo (hasta 10 horas). Además, existe aún cierta controversia en relación a la utilidad de este método.

 

Examen ecográfico

 

     La ecografía puede eliminar la necesidad de utilizar técnicas de contraste en muchos pacientes, puesto que permite valorar la motilidad gástrica, el grosor y la estructura de las paredes y, en menor medida, el contenido luminal. El principal inconveniente es que el gas o el alimento contenidos en el estómago pueden enmascarar la imagen de la pared alejada del transductor, en cuyo caso sólo se podrá valorar la zona proximal de la misma. El líquido, en cambio, no sólo no enmascara la pared distal, sino que incluso puede facilitar su visualización.

 

     La ecografía se debe realizar antes de llevar a cabo estudios de contraste con bario, ya que éste no transmite los ultrasonidos.

    

     La imagen ecográfica del estómago varía en función del grado de distensión y la cantidad de contenido que presente. El grosor normal de la pared gástrica es de 3 a 5 mm en perros, y de aproximadamente 2 mm en gatos (medidas tomadas entre los pliegues gástricos). En condiciones normales se identifican cinco capas de distinta ecogenicidad en la pared, que se corresponden con la superficie de la mucosa (hiperecogénica), la mucosa (hipoecogénica), la submucosa (hiperecogénica), la muscular (hipoecogénica) y la serosa (hiperecogénica). La ecografía permite también observar los movimientos peristáticos del estómago, considerándose como normal la aparición de 4 a 5 contracciones por minuto.

 

Desplazamiento del estómago

 

     La posición del estómago puede servir de indicador para reconocer o localizar algunas anomalías extragástricas en el abdomen craneal.

 

     La hepatomegalia generalizada habitualmente provoca un desplazamiento caudal y dorsal del estómago, mientras que si el tamaño del hígado está disminuido el estómago aparecerá desplazado cranealmente.

 

     Cuando se produce una rotura del diafragma, el estómago puede aparecer desplazado cranealmente cuando el hígado o el propio estómago se encuentran herniados.

     Las masas abdominales que tienen un origen caudal al estómago pueden deformar su silueta al ejercer presión sobre él, o bien desplazarlo hacia la derecha o hacia la izquierda (normalmente no en sentido craneal, debido a al presencia del hígado). La relación de una masa abdominal con el estómago en muchos casos contribuye a determinar si el órgano de origen es el hígado, el bazo o el páncreas.

 

Cuerpos extraños

 

     Resulta fácil visualizar en la radiografía simple los cuerpos extraños de densidad mineral o metal (restos de huesos, piedras, alambre, agujas, monedas, etc). Más difícil resulta, en cambio, visualizar los cuerpos extraños de densidad tejido blando, aunque en ocasiones se identifican en la radiografía simple si se encuentran rodeados por gas y presentan una forma más o menos característica (ej. pelotas de goma).

 

     Aunque la endoscopia es la técnica de elección para confirmar su presencia en el estómago, los estudios de contraste también pueden contribuir a realizar el diagnóstico. Los cuerpos extraños suelen ser más fáciles de diagnosticar cuando se administra una pequeña cantidad de bario, o realizando una gastrografía de contraste doble, en lugar de una gastrografía convencional, en la que se administra un volumen grande de bario y éste puede enmascarar la imagen del cuerpo extraño. La imagen radiográfica de los cuerpos extraños varía dependiendo de sus características. Ciertos objetos, como pelotas, maderas, huesos de fruta, plásticos, etc, producen defectos de llenado de forma definida y bien delimitados. Los objetos que tienen una superficie absorbente, como telas o esponjas, pueden no crear inicialmente una imagen de defecto de llenado (al quedar el medio de contraste impregnado en el objeto), y se visualizarán mejor cuando se haya vaciado el estómago. Los objetos que no absorben el medio de contraste pueden no ser visibles una vez que el estómago se vacía.

 

     La ecografía puede resultar útil para detectar cuerpos extraños en el estómago, aunque depende de la presencia de otros contenidos gástricos (gas, líquido o alimento), la posición del objeto en relación al haz de ultrasonidos y la composición del objeto. Algunos cuerpos extraños producen sombras acústicas muy marcadas, mientras que otros permiten el paso de ultrasonidos y se pueden visualizar de forma más completa. Si el objeto se encuentra rodeado por líquido resultará más fácil identificarlo.

 

Obstrucción pilórica

 

     La obstrucción del vaciado gástrico a nivel del píloro puede ser aguda o crónica. La obstrucción aguda se puede deber a un vólvulo gástrico o a la presencia de cuerpos extraños. La obstrucción pilórica crónica generalmente se debe a un estrechamiento del orificio del píloro, producido por enfermedades que afectan a la pared, o que bloquean el orificio, como la estenosis pilórica hipertrófica, un espasmo pilórico, inflamación o fibrosis, neoplasia, e hipertrofia de la mucosa del antro. Estos trastornos suelen causar una obstrucción parcial del píloro, de carácter crónico, que conduce a la retención crónica del contenido gástrico. En el caso de las obstrucciones parciales crónicas del píloro, el estómago suele aparecer distendido y repleto de líquido en las radiografías simples.

 

     Los signos radiológicos de las enfermedades obstructivas del píloro en la radiografía simple pueden variar desde un tamaño gástrico normal hasta el aumento del mismo, dependiendo de la severidad y de la duración de la obstrucción. En ocasiones se puede observar acumulación de material de densidad mineral en situación proximal a un punto de obstrucción gastrointestinal (estómago o intestino), lo que se ha denominado “signo de grava”. Este signo suele aparecer asociado a obstrucciones crónicas.

 

     En los estudios de contraste, el hallazgo principal es el retraso en el vaciado gástrico. Se le debe dar significación a aquellos retrasos del vaciado en los que sólo sale una pequeña cantidad de contraste del estómago tras varias horas. La retención de la mayor parte del bario dentro del estómago de 3 a 4 horas después de su administración, suele ser indicativa de enfermedad obstructiva del píloro. Habitualmente es difícil diferenciar radiográficamente entre las distintas enfermedades obstructivas del píloro, especialmente sin fluoroscopia.

 

     Se puede producir un espasmo pilórico por nerviosismo del animal en el momento de realizar el estudio de contraste. Por ello resulta útil mantener al animal 30 minutos en un lugar tranquilo y repetir la radiografía después de ese tiempo. También se puede administrar un fármaco sedante o un espasmolítico. Si, habiendo mantenido al animal en un lugar tranquilo y administrado el fármaco espasmolítico, el paso del bario al duodeno se retrasa más de una hora, se debe considerar la posibilidad de que exista una disfunción pilórica.

 

     En perros con hipertrofia pilórica crónica, se puede detectar la hipertrofia de la capa muscular ecográficamente. Aparece como una gruesa capa hipoecogénica. Se ha observado que el grosor de la capa muscular supera los 3 mm en hipertrofias de leves a moderadas, mientras que en las severas puede llegar a superar los 8 mm.

 

Dilatación gástrica aguda y vólvulo

 

     La dilatación gástrica aguda del estómago puede deberse a una compleja variedad de causas. En una dilatación el estómago está aumentado de tamaño y lleno principalmente de gas, pero mantiene su posición y relaciones anatómicas normales, de forma que el píloro se sitúa a la derecha, y el fundus a la izquierda. Se puede determinar si la posición del estómago es normal realizando radiografías simples, y comparando la imagen LL derecha con la LL izquierda, o la VD con la DV. La dilatación del estómago puede deberse a una obstrucción del canal pilórico o a una atonía de la pared gástrica, pero también puede aparecer por aerofagia, asociada a una disnea severa o por dolor. Las dilataciones crónicas casi siempre se deben a una obstrucción prolongada del píloro.

 

     Una dilatación aguda puede o no seguirse de una torsión gástrica. La torsión (vólvulo gástrico) se diferencia de una dilatación aguda simple por la presencia de rotación del estómago. La rotación se puede producir en diferentes direcciones y grados. La imagen radiográfica del estómago varía en función del tipo y grado de rotación, por un lado, y del grado de distensión, por otro. A medida que el estómago se dilata, la curvatura mayor gira en sentido ventral y hacia la derecha, situándose a lo largo de la pared abdominal ventral. El píloro se desplaza en sentido dorsal, craneal, y hacia la izquierda. Debido al ligamento gastroesplénico, el bazo sigue a la curvatura mayor en su movimiento hacia la derecha. La rotación en sentido contrario es poco frecuente.

 

     Habitualmente no es necesario realizar estudios de contraste para realizar el diagnóstico (podrían incluso agravar el cuadro clínico del paciente). En la radiografía simple los signos radiográficos principales son:

 

-       Una marcada distensión del estómago, con acumulación de contenido gaseoso y líquido (generalmente más gas que líquido).

-       Desplazamiento del píloro en sentido dorsal y hacia la izquierda. La identificación radiográfica de la localización del píloro es la clave para diferenciar entre dilatación y vólvulo. La posición del píloro se determina comparando las proyecciones LL derecha e izquierda, o la VD y la DV, aunque las LL suelen ser más útiles en este aspecto. Con el píloro desplazado hacia la izquierda, y con el paciente en decúbito lateral izquierdo, el líquido se acumula en el píloro, y el gas rellena el resto del estómago. Con el paciente en decúbito lateral derecho, el gas se acumula en la parte pilórica, y el líquido se desplaza hacia el fundus o el cuerpo gástrico. Por tanto, la visualización radiográfica de líquido rellenando la parte pilórica en la imagen LL izquierda, y de gas en esta misma parte en la imagen LL derecha, indican que el píloro está en el lado izquierdo y que, por tanto, el estómago ha girado. Una variante adicional es el vólvulo de 360 grados, en el que el píloro y el fundus mantienen su posición normal, y su diagnóstico depende de los hallazgos en el examen físico o en la cirugía.

-       Imagen de compartimentalización: este término se refiere a la imagen radiográfica de bandas de densidad tejido blando que se proyectan a través de la luz llena de gas del estómago torsionado; estas bandas aparecen porque el estómago se pliega sobre sí mismo, y la pared plegada se proyecta hacia la luz, apareciendo perfilada entonces por el gas intraluminal que la rodea. También se emplea el término de “imagen de doble burbuja”.

 

     La torsión gástrica también puede afectar a la imagen de otros órganos, como el bazo, que tiende a desplazarse con el estómago. El bazo suele aparecer aumentado de tamaño, debido a la circulación anómala, y su localización puede variar. Otras alteraciones que pueden aparecer asociadas a la torsión son:

 

-       Un íleo paralítico reflejo del intestino delgado

-       Dilatación del esófago, por obstrucción a nivel de la unión gastroesplénica

-       Hipovolemia pulmonar y microcardias

 

Úlceras gástricas

 

     Son poco frecuentes en perros y gatos y cuando aparecen suelen ser iatrogénicas o asociadas a tumores malignos que afectan a la mucosa gástrica (si se observan úlceras profundas se debe considerar la posibilidad de existencia de una neoplasia). Es muy difícil identificar las úlceras en radiografías convencionales. Para detectarlas se recomienda realizar gastrografía de doble contraste, apareciendo entonces como pequeñas acumulaciones de contraste con forma de cráteres en la pared.

 

     Las úlceras gástricas se pueden detectar ecográficamente. Generalmente aparecen como zonas de engrosamiento localizado con disrupción de la mucosa. Se pueden observar focos hiperecogénicos en las áreas afectadas, debidos a la acumulación de burbujas de gas o de coágulos.

 

Neoplasia gástrica

 

     Las neoplasias gástricas son poco frecuentes en pequeños animales. El adenocarcinoma es el tumor maligno más común en perros, y el linfoma en gatos. La imagen radiográfica de una neoplasia gástrica es variable, y depende fundamentalmente de su tamaño, forma y localización. Los signos radiológicos en la radiografía simple pueden variar desde una imagen completamente normal, pasando por una imagen de engrosamiento o irregularidad de la pared, hasta la visualización de una masa intraluminal bien definida. En los estudios de contraste el hallazgo radiográfico principal es la visualización de una lesión de tipo masa que se proyecta hacia la luz gástrica, creando una imagen de defecto de llenado. Las masas pequeñas pueden quedar completamente enmascaradas cuando se emplea un volumen relativamente grande de bario. Las neoplasias gástricas pueden causar rigidez localizada de la pared, que se traduce en una falta de transmisión de ondas peristálticas (se puede evidenciar realizando radiografías seriadas o directamente mediante fluoroscopia).

 

     Se pueden identificar masas gástricas mediante ecografía, lo que elimina la necesidad de realizar una técnica de contraste. Los hallazgos más comunes son el engrosamiento de la pared gástrica, distorsión de la imagen normal de diferenciación de capas, y disminución de la ecogenicidad y de la motilidad en el área afectada. Un grosor mayor de 6-7 mm se considera patológico, aunque se requiere un estudio citológico o histopatológico para el diagnóstico definitivo.

 

Enfermedades difusas del estómago

 

     El estómago puede aparecer afectado de forma difusa por diversas enfermedades, que producen inflamación, hipertrofia, atrofia o mineralización. La gastritis aguda puede tener diversas causas, y habitualmente no se asocia con anomalías radiográficas. La mineralización de los pliegues de la mucosa puede ser secundaria a una insuficiencia renal, un linfoma o un hiperadrenocorticismo. Se ha considerado que la ecografía es más sensible que la radiografía para detectar lesiones gástricas asociadas con uremia. Los hallazgos ecográficos en perros que presentan gastropatía urémica incluyen un engrosamiento de la pared y pliegues gástricos, y la visualización de una banda hiperecogénica en la interfase mucosa-luz, debida esta última a la mineralización de la mucosa.

 

          INTESTINO DELGADO

         

              Se extiende desde el píloro hasta la unión cecocólica. Se divide en duodeno, yeyuno e íleon.

 

Imagen radiológica normal

 

              Las proyecciones radiográficas estándar que se emplean para valorar el intestino delgado son la LL derecha y la VD. Es recomendable que el animal presente el intestino vacío antes de realizar el examen (24 horas de ayunas y administración de un enema de 2 a 4 horas antes de estudio),pero no es imprescindible; es más, el patrón de distribución de líquido y gas que presente un animal sin preparación previa puede ser útil para realizar el diagnóstico.

 

     Las radiografías simples permiten valorar el contorno, el tamaño, la posición, la forma y la radiopacidad del intestino, pero se requieren estudios de contraste o ecografía para valorar las alteraciones de la mucosa, así como el peristaltismo o los tiempos de tránsito anormales.

         

              Se han descrito diversas referencias de diámetro normal del intestino delgado en el perro:

 

-          que no exceda de dos veces la anchura de una costilla

-          que no exceda de la altura de la parte central del cuerpo de la L2

-          que el cociente entre el diámetro máximo del intestino delgado y la altura del cuerpo de la L5 en su punto más estrecho no exceda de 1.6

    

     En gatos, el diámetro del intestino delgado no debe exceder de 12 mm, o de dos veces la altura de la parte central del cuerpo de la L4.

     El yeyuno y el íleon presentan aproximadamente el mismo diámetro, mientras que el diámetro del duodeno puede ser un poco mayor.

 

     La valoración del grosor de la pared intestinal en las radiografías simples no es fiable. Podemos confundir la pared intestinal con pared + líquido intraluminal, lo que puede llevar a dar una diagnóstico erróneo de aumento de grosor. El grosor real de la pared intestinal se valora mejor en los estudios de contraste o directamente mediante ecografía.       

             

              La densidad radiográfica del intestino normal depende en gran medida de su contenido. Generalmente contiene gas y líquido, pero también puede presentar material granular en animales que hayan comido. Es frecuente observar material de densidad mineral, debido a la ingestión de grava o arena (de la calle, de la bandeja de los gatos, etc). La administración de fármacos que contengan calcio, magnesio, aluminio, bismuto o silicato, pueden aumentar la radiopacidad del contenido intestinal. Los gatos que están en ayunas suelen presentar un volumen escaso de gas en el intestino delgado, mientras que los perros en ayunas pueden presentar de un 30% a un 60% de gas en él. Los animales estresados por el manejo o con disnea suelen presentar aerofagia, por lo que tendrán un mayor número de asas intestinales llenas de gas.

         

Técnicas de contraste

 

     Aunque no siempre es posible, sí es recomendable que el animal presente una preparación previa (ayuno de 24 horas y administración de un enema de 2 a 4 horas antes del examen) antes de realizar el estudio de contraste.

 

     Los fármacos que se emplean para tranquilización y para anestesia general, como el clorhidrato de promacina, fentanilo o droperidol, y clorhidrato de xilacina, reducen la velocidad de tránsito del bario a través del intestino, por lo que se debe evitar su uso. Cuando es necesario sedar a un gato, se ha demostrado que la combinación ketamina/diacepán (2.7 mg/kg de clorhidrato de ketamina y 0.09 mg/kg de diacepán en jeringas separadas, administrados por vía intramuscular 20 minutos antes de la administración del bario) tiene un efecto mínimo sobre la motilidad. En perros que requieran sedación se recomienda administrar una dosis baja (0.05 mg/kg) de acepromacina por vía intravenosa. También se debe interrumpir la administración de fármacos anticolinérgicos al menos 24 horas (preferiblemente 48-72 horas) antes del estudio de contraste.

 

     El sulfato de bario en suspensión (en forma de  preparaciones micropulverizadas o líquidas) es el medio de contraste de elección en la mayoría de los casos. No se recomienda su uso si se sospecha de perforación intestinal, ya que su extravasación a la cavidad peritoneal puede provocar la formación de granulomas y adherencias. En su lugar, se recomienda el empleo de contrastes yodados orgánicos, preferiblemente de baja osmolaridad (ej. iohexol o iopamidol), ya que los hiperosmóticos causan una entrada de líquido hacia el tracto gastrointestinal; en pacientes jóvenes y debilitados, especialmente en los que están deshidratados, la administración de estas preparaciones puede empeorar su estado hipovolémico, por lo que estarían contraindicados. Los contrastes yodados de baja osmolaridad provocan un menor movimiento de líquidos hacia la luz del intestino, pero son relativamente caros. Puesto que son transparentes, los agentes yodados permiten realizar una endoscopia inmediatamente después de finalizar el estudio de contraste.

 

     La administración de un volumen inadecuado del medio de contraste es una de las causas más frecuentes de los estudios de contraste no diagnósticos. Las dosis recomendadas de sulfato de bario en suspensión (en concentración del 30%) son de 5-12ml/kg en el perro y 12-16ml/kg en el gato. Respecto a los contrastes yodados, se recomienda emplear, tanto en perros como en gatos, dosis de 2-3ml/kg de los hiperosmóticos, o 10ml/kg de los de baja osmolaridad.

 

     Se recomienda seguir el siguiente protocolo de obtención de radiografías:

Tiempo (perro)

Tiempo (gato)

Radiografías

Antes de administrar contraste

Antes de administrar contraste

LL y VD

Inmediatamente tras adm. contraste

Inmediatamente tras adm. contraste

LL-D, LL-I, DV y VD

20 minutos

15 minutos

LL y VD

40 minutos

30 minutos

LL y VD

1 hora

45 minutos

LL y VD

1 hora 30 minutos

1 hora

LL y VD

2 horas

-

LL y VD

 

     En condiciones normales, en el duodeno de los perros se pueden visualizar depresiones en la pared duodenal en forma de conos, que se deben a la presencia de tejido linfoide normal y se denominan “seudoúlceras”. Tampoco tiene significación patológica la visualización en el duodeno de los gatos de la denominada imagen en “collar de perlas” (aparece aproximadamente en un 30% de ellos), que se debe a la aparición de contracciones segmentarias fuertes en esta zona del intestino. Estos dos tipos de imágenes se observan sólo durante los estudios de contraste con bario, no en las imágenes radiográficas simples. Tanto en perros como en gatos normales, el resto del intestino debe presentar una interfase mucosa-contraste lisa, aunque en perros normales también se puede observar finas líneas paralelas, a modo de cepillo, que se deben a la filtración del contraste entre las vellosidades intestinales. Las contracciones peristálticas se identifican como estrechamientos focales y transitorios de la luz intestinal, que no se deben confundir con el estrechamiento producido por una masa anular. Cuando se mezclan bario y gas en la luz se produce un efecto de contraste doble, pudiendo aparecer entonces la interfase bario-mucosa como un delgada línea radiopaca. Cuando la cantidad de gas es pequeña, éste suele aparecer distribuido a modo de pequeñas burbujas. El tiempo de tránsito normal es de 2-3 horas en el perro, y 1-2 horas en el gato.

 

     En un estudio de contraste se deben valorar:

 

-       cambios en el diámetro del intestino

-       alteraciones en la interfase bario-mucosa

-       variaciones en la velocidad de tránsito del bario

-       persistencia de una imagen sospechosa en radiografías seriadas

 

              Las esferas de polietileno impregnadas con bario (BIPS) también se pueden emplear para valorar alteraciones en el tránsito intestinal. Se presentan en dos tamaños: 1.5 mm y 5 mm de diámetro. Las de mayor tamaño están diseñadas para quedar atrapadas en la zona inmediatamente anterior a una lesión obstructiva, por lo que se pueden emplear para valorar obstrucciones intestinales completas o parciales.

 

Ecografía

 

     La ecografía es una técnica muy útil para valorar el intestino delgado. Permite valorar el grosor de la pared, el patrón de diferenciación de capas, y la motilidad del intestino.

     El mayor obstáculo para valorar ecográficamente el intestino es la presencia de gas en su interior, que enmascara la pared distal. Las medidas de grosor de la pared intestinal normal son de 2 y 4 mm (hasta 6 mm en duodeno) en perros, y de  2 a 3.2 mm en gatos. El número normal de contracciones es de 4 a 5 por minuto en el duodeno proximal, y de 1 a 3 por minuto en el resto del intestino delgado.

 

     Los transductores de 7.5- y 10-MHz son los que ofrecen una mejor imagen de la diferenciación de capas: la mucosa es hipoecogénica, la submucosa hiperecogénica, la muscular hipoecogénica, y la serosa hiperecogénica.

 

     Habitualmente se puede identificar el duodeno por su localización superficial en el lado derecho del abdomen, y por su recorrido aproximadamente lineal entre sus dos flexuras, craneal y caudal. No se puede diferenciar, en cambio, entre el yeyuno y el íleon.

 

     La ecografía resulta especialmente útil en el diagnóstico de invaginaciones, tumores focales e infiltraciones murales difusas.

 

Íleo

 

     La falta de paso del contenido luminal a través del tracto intestinal se denomina íleo, y se caracteriza radiográficamente por la aparición de dilatación intestinal.

 

     Se pueden observar diferentes patrones de dilatación intestinal:

 

-       Focal/leve: de una a tres asas afectadas y distensión luminal de 1.5 a 2 veces el diámetro normal.

-       Focal/severa: de una a tres asas afectadas y distensión luminal mayor de 2 veces el diámetro normal.

-       Generalizada/leve: todas las asas están afectadas y distensión luminal de 1.5 a 2 veces el diámetro normal.

-       Generalizada/severa: todas las asas están afectadas y distensión luminal mayor de 2 veces el diámetro normal.

 

     Un íleo puede ser mecánico, cuando se debe a una obstrucción física de la luz del intestino, o funcional (parálisis), en el que las contracciones peristálticas del intestino cesan debido a anomalías vasculares o neuromusculares en la pared intestinal.

 

          Íleo mecánico

         

              Se debe a una obstrucción física de la luz intestinal. La obstrucción puede ser completa o parcial. Se puede deber a:

 

-       cuerpos extraños de gran tamaño

-       invaginaciones

-       masas de origen intestinal

-       lesiones extrínsecas que compriman la luz intestinal

 

     El signo radiográfico más indicativo de obstrucción mecánica es la dilatación de las asas de intestino anteriores al nivel de la obstrucción. El grado de dilatación de las asas es variable. Cuanto más completa sea una obstrucción, y más larga su duración, mayor será el grado de dilatación de las asas. Cuanto más distal (a lo largo del intestino delgado) sea la obstrucción, y más completa, mayor será el número de asas dilatadas. Así, las obstrucciones parciales son las que crean alteraciones menos evidentes en las radiografías simples, sobre todo si son recientes, y se localizan en el duodeno proximal. Cuando la obstrucción es completa, el intestino delgado distal al punto de obstrucción suele encontrarse vacío.

Como referencia para valorar una posible obstrucción en un perro, se considera que un valor mayor de 1.6 del cociente entre el diámetro del intestino y la altura del cuerpo de la vértebra L5, es indicativo de obstrucción intestinal.

 

     Si se sospecha de obstrucción intestinal en un paciente (en base a los hallazgos clínicos más los radiográficos) se deben considerar diversas opciones diagnósticas en función del grado de sospecha y de la disponibilidad de diferentes técnicas de diagnóstico por imagen:

 

1.      En pacientes con un bajo grado de sospecha se pueden repetir las radiografías simples en 12-24 horas si persisten los signos clínicos.

2.      Con un grado medio de sospecha se recomienda realizar un estudio de contraste gastrointestinal.

3.      Si se sospecha de invaginación intestinal o pancreatitis, o si se visualizan asas dilatadas llenas de líquido en el examen radiográfico, se recomienda realizar una ecografía.

4.      Si el grado de sospecha clínica y radiográfica de obstrucción es alto, se recomienda realizar laparotomía exploratoria.

         

     Los cuerpos extraños de tipo mineral o metal se reconocen fácilmente en las radiografías simple. Con frecuencia se observan piedras de tamaño pequeño o medio, que no causan obstrucción. Los huesos de fruta, las mazorcas de maíz, y otros objetos no radiopacos, se pueden llegar a reconocer en las radiografías simples si crean áreas de radiolucidez con formas geométricas más o menos características.

 

     La visualización de contenidos anormales en la luz del intestino, unida a los signos clínicos que presente el paciente, pueden indicar la necesidad de realizar radiografías simples cada 24 horas, un estudio de contraste, o una ecografía, para confirmar el diagnóstico de una obstrucción parcial.

 

     Los objetos extraños fenestrados permiten que el bario pase alrededor o a través de ellos. Si el cuerpo extraño es absorbente, como una tela, puede absorber el líquido de forma incompleta, mostrando así un patrón de densidad gas de moteado a lineal, a modo de rayas. Si no está fenestrado ni es absorbente, el bario se adapta al perfil del cuerpo extraño, mientras que el objeto en sí crea un defecto de llenado en la columna de bario. Si la obstrucción es completa, puede pasar mucho tiempo antes de que el bario alcance el punto de obstrucción, debido a la marcada reducción en la motilidad intestinal.

         

              La imagen ecográfica de los cuerpos extraños ingeridos varía en función de su composición. Los objetos que transmiten el haz de ultrasonidos, como ciertos tipos de pelotas de goma, se identifican más fácilmente. Los que crean una fuerte reflexión de los ultrasonidos, provocando una marcada sombra acústica, pueden ser más difíciles de definir inicialmente. Cuando estos objetos causan una obstrucción incompleta, muchas veces se asocian con un incremento en la motilidad intestinal, que aparece como resultado de la irritación que causa el objeto. Si la obstrucción es más completa, el cuerpo extraño puede aparecer asociado con acumulación de líquido en la zona afectada del intestino.

         

              Los cuerpos extraños lineales (p.ej. cordones, hilos, etc) crean una imagen radiológica relativamente característica. Muchas veces una parte del objeto se mantiene en el estómago (o incluso en la boca), y el resto se aloja en el intestino delgado. Éste presenta una imagen de plegamiento, con atrapamiento de gas en los bolsillos creados por los pliegues. Algunos parásitos tienen una apariencia muy similar a los cuerpos extraños lineales, pero el intestino no suele presentar imagen de plegamiento en estos casos. Ecográficamente se suele observar la imagen de plegamiento de la pared alrededor de una línea hiperecogénica central.

 

              La intususcepción o invaginación de una parte del tracto gastrointestinal (intussusceptum) dentro de la luz de un segmento adyacente (intussuscipiens), se puede producir por muchas causas, como trastornos de la motilidad, lesiones inflamatorias de la pared, neoplasias, o por causas idiopáticas. Aunque las invaginaciones pueden ocurrir en cualquier punto del tracto digestivo, la mayoría ocurren en el intestino delgado y en la unión ileocólica o cecocólica.

 

     La imagen radiográfica de una invaginación depende en gran medida del grado de oclusión luminal que presenta el intussusceptum. En muchos casos provocan dilatación intestinal severa y generalizada, pero en la mayoría de los pacientes no es posible diferenciar sólo con las radiografías simples una invaginación de otras causas de obstrucción mecánica.

 

     El patrón de imagen que presente el bario en la localización de la lesión, variará en función del grado de permeabilidad que presente el intussusceptum (parte del intestino invaginada), y el espacio que quede entre el intussusceptum y el intussuscipiens (parte del intestino que contiene la porción invaginada). En algunos pacientes se puede observar una delgada columna de bario pasando a través de la luz estrechada del intussusceptum. Si el bario puede llegar al espacio que queda entre la parte invaginada y el segmento externo, se puede observar un defecto de llenado con forma de “muelle”. Si la obstrucción es completa, la columna de bario se parará bruscamente, con dilatación previa al punto de obstrucción.

         

              Las invaginaciones presentan una imagen ecográfica característica, en forma de anillos concéntricos en el plano transversal y de líneas múltiples en el plano longitudinal. En muchos casos se puede observar una región excéntrica hiperecogénica debido al atrapamiento de gas o de grasa mesentérica. Se puede visualizar acumulación de líquido en el segmento intestinal proximal a la lesión.

         

     Entre las masas que se originan en la pared intestinal se incluyen los tumores, los pólipos y los infiltrados granulomatosos. El desarrollo de un patrón intestinal obstructivo debido a estas lesiones depende de su tamaño, y de si crecen hacia la luz del intestino, o hacia fuera de él. Con el tiempo, la mayoría pasan de no causar efecto, a provocar una obstrucción parcial, y de ahí a una obstrucción completa. Se suelen detectar clínicamente en la fase de obstrucción parcial, con distensión focal de leve a severa.

 

     Las lesiones extrínsecas a la pared intestinal pueden causar compresión de un asa, y provocar así una obstrucción parcial o completa. Las lesiones que se incluyen en esta categoría son las adherencias debidas a cirugías previas, las hernias de la pared abdominal y, ocasionalmente, las masas que tienen su origen en otros órganos abdominales.

 

 

          Íleo funcional (paralítico)

         

              Cuando cesan las contracciones peristálticas del intestino, debido a anomalías vasculares o neuromusculares, la luz se dilata, aunque se mantiene permeable. Un íleo funcional puede deberse a:


-       peritonitis

-       pancreatitis

-       cirugía abdominal reciente

-       enteritis víricas severas

-       enfermedades del sistema nervioso autónomo

-       torsión mesentérica

-       obstrucciones mecánicas crónicas

 

     En muchos casos las radiografías simples no permiten diferenciar entre la dilatación intestinal causada por un íleo funcional y la causada por un íleo mecánico. La longitud del intestino afectado puede proporcionar una orientación en este sentido, ya que es más probable que las dilataciones localizadas se deban a causas mecánicas, y que las generalizadas se deban a un íleo funcional, pero no siempre es así. De hecho, las obstrucciones mecánicas crónicas de moderadas a severas pueden conducir a un íleo funcional.

 

     Los estudios de contraste se realizan para descartar la obstrucción mecánica. Suelen mostrar dilatación de las asas y un retraso en el tránsito.

 

     No se han descrito hallazgos ecográficos específicos que permitan diferenciar  un íleo funcional de un íleo mecánico completo crónico. El hallazgo de peristaltismo sugiere la exclusión del íleo funcional. La ecografía permite realizar un examen detallado del intestino para buscar causas obvias de obstrucción, como una invaginación, cuerpos extraños o masas.

 

Enfermedades infiltrativas

 

     Entre las enfermedades infiltrativas de la pared intestinal se incluyen:

 

-       la enfermedad intestinal inflamatoria idiopática (IBD = inflammatory bowel disease)

-       las inflamaciones de origen infeccioso

-       las neoplasias

 

     La IBD no suele causar alteraciones en la imagen radiográfica. Puesto que la IBD es un diagnóstico al que se llega, en parte, por exclusión, la falta de alteraciones radiográficas contribuye a excluir otras enfermedades.

 

     Las inflamaciones de origen infeccioso pueden provocar un patrón de densidad gas anormal con o sin dilatación, y alteración en los márgenes de la mucosa.

 

     Los tumores pueden no producir alteraciones en la imagen radiográfica, o aparecer como masas de densidad tejido blando y tamaño variable; pueden causar una obstrucción parcial o completa, con la consiguiente dilatación intestinal. Estas lesiones se identifican mejor si se realiza un estudio de contraste positivo o una ecografía. Al realizar el estudio de contraste, puede aparecer un defecto de llenado de la luz intestinal, delimitando el perfil de la masa, que por lo general aparece en un lado de la pared. En casos de infiltración anular por adenocarcinoma, se observa un  estrechamiento anular de la luz unido a múltiples muescas en la columna de bario, lo que se denomina imagen en “corazón de manzana”. No es, sin embargo, una imagen específica de neoplasia, por lo que el diagnóstico se debe confirmar por biopsia. La imagen ecográfica típica de las neoplasias intestinales se caracteriza, en general, por un engrosamiento localizado de la pared acompañado de una pérdida en la diferenciación de las capas de la pared; con frecuencia se observa imagen de gas intraluminal en el centro de la masa.

 

     Las úlceras de la mucosa que aparecen asociadas a enfermedades infiltrativas, pueden ser muy difíciles de identificar cuando son pequeñas, pero si son suficientemente grandes, crean irregularidad en el margen de la mucosa. El bario puede permanecer en las úlceras aun cuando el resto de la columna de contraste haya pasado a segmentos intestinales más distales.

 

INTESTINO GRUESO

 

     El intestino grueso está compuesto por el ciego, el colon, el recto y el canal anal. El colon se divide en tres partes: ascendente, transverso y descendente. El recto es la parte terminal del colon; comienza en la entrada pélvica y termina en el canal anal.

 

     Las radiografías simples y de contraste se han empleado para valorar muchas alteraciones del colon. En la actualidad la endoscopia (colonoscopia) ha sustituido en gran medida a la radiografía de contraste del colon, especialmente cuando se dispone de un endoscopio flexible, que puede llegar hasta el colon transverso, colon ascendente y ciego.

 

Radiografía simple

 

     En las radiografías simples se identifica fácilmente el intestino grueso, porque suele contener heces y gas, cuyas densidades radiográficas contrastan con las de las estructuras que tienen a su alrededor.

 

     El colon tiene forma similar a un signo de interrogación. El ciego canino es semicircular (forma de “C” o en espiral), está compartimentalizado y suele contener una cierta cantidad de gas intraluminal. Este gas y su forma característica hacen que el ciego se reconozca fácilmente en el abdomen medio derecho, en la mayoría de las radiografías simples. El ciego felino es un divertículo corto, sin compartimentalización y muy pocas veces contiene gas, por lo que no se suele visualizar en las radiografías simples.

 

     El diámetro del colon normal varía dependiendo de la cantidad de heces que presente y de los hábitos de defecación individuales. Como regla general, el diámetro del colon normal debe ser inferior a la longitud de la L7.

 

Técnicas de contraste

 

     Una valoración más exhaustiva del intestino grueso requiere la realización de un estudio de contraste empleando sulfato de bario en suspensión (enema de bario), aire (neumocolon), o una combinación de ambos (estudio de contraste doble).

 

     El enema de bario es la técnica de contraste empleada con mayor frecuencia para valorar el intestino grueso. En la actualidad, se considera que está indicado realizar un enema de bario cuando:

 

1.      Un estrechamiento de la luz impide el paso de un endoscopio

2.      Las propias limitaciones del endoscopio impiden realizar un examen completo del colon y el ciego

3.      Cuando se sospecha de una lesión mural o extramural, y la mucosa presenta un aspecto normal en el examen endoscópico

 

     El animal que va a ser sometido a estudio debe permanecer en ayunas de 24 a 36 horas, se le administran laxantes por vía oral y enemas de agua caliente antes del estudio. Se deben obtener radiografías simples antes de comenzar el examen de contraste para ajustar los valores de exposición y confirmar que el paciente presenta la preparación adecuada.

 

     Habitualmente se administra el bario a temperatura ambiente, a través de una sonda con globo hinchable, que se coloca en la parte distal del recto, para evitar que el contraste salga del colon. Se recomienda realizar esta técnica bajo anestesia general. Habitualmente se emplean dosis de 7 a 15 ml/kg de sulfato bario en suspensión al 20% de concetración. Se debe administrar el contraste en pequeñas cantidades hasta observar radiográficamente un grado de distensión adecuado. No se puede valorar adecuadamente el intestino grueso administrando el medio de contraste por vía oral, ya que no se consigue un grado de distensión adecuado de la luz del intestino grueso y suelen aparecer defectos de llenado por las heces.

 

     Se obtienen imágenes radiográficas cuando el intestino grueso está lleno de contraste y después de evacuar el contraste. Cuando está lleno de bario, el colon normal presenta una interfase contraste-mucosa lisa y un diámetro uniforme. Tras evacuar el bario, se visualizan los pliegues longitudinales de la mucosa. Si se introduce entonces aire, se consigue un estudio de contraste doble, que permite una visualización más detallada de la superficie de la mucosa. Los hallazgos radiográficos que se pueden observar en los enemas de bario o en los estudios de contraste doble, son:

 

-          irregularidad en la interfase bario-mucosa

-          espasmo de la luz

-          oclusión parcial o completa de la luz

-          saliente en la pared intestinal debido a una hernia o un divertículo

-          desplazamiento del intestino

-          perforación con peritonitis

 

     Si se sospecha de una perforación del colon, se puede sustituir el bario por un medio de contraste yodado, preferiblemente de baja osmolaridad, en una concentración del 15% al 20%, aunque el grado de detalle de la mucosa disminuirá significativamente.

 

     Para realizar un neumocolon sólo se administra gas (generalmente aire de la habitación) a dosis de 10ml/kg. Puede resultar útil para diferenciar el colon de asas de intestino delgado dilatadas, y para localizar estenosis colónicas o rectales, masas colónicas o invaginaciones ileocecocólicas, pero no ofrece información adecuada sobre la mucosa.

 

     La complicación más importante que puede ocurrir al realizar un estudio de contraste del colon es una perforación con peritonitis secundaria. La rotura se puede producir durante la administración del enema de limpieza del colon previo al estudio de contraste, por una selección o un uso inapropiados de la sonda por la que se introduce el contraste, por excesiva distensión del intestino cuando éste se encuentra muy alterado o debilitado, o después de una toma de biopsia.

 

     Una complicación común, pero sin trascendencia, es el llenado retrógrado de la parte distal del intestino delgado, que puede dificultar la visualización del colon. También se puede producir un espasmo, habitualmente transitorio, cuando el medio de contraste está frío, si se administran narcóticos como premedicación, o si la pared se irrita debido al paso de la sonda.


Ecografía

    

     Aunque el gas y las heces contenidos en el intestino limitan en gran medida la valoración ecográfica del intestino grueso, generalmente es posible determinar el grosor y la simetría de la pared intestinal cercana al transductor, la presencia de masas murales y extramurales, linfadenopatías regionales e invaginaciones. También se pueden realizar aspiraciones con aguja fina o biopsias del colon guiadas por ecografía.

 

Retención fecal

 

     A la persistencia de material fecal en el colon y el recto se le denomina retención fecal. Las masas fecales pueden presentar una densidad radiográfica muy alta, próxima a la densidad del hueso, lo que puede conducir a una impactación fecal. Una impactación crónica puede provocar un aumento generalizado del tamaño del colon.

 

Cuerpos extraños

 

     Los cuerpos extraños que aparecen en el intestino grueso deben haber pasado previamente por el intestino delgado, por lo que sólo causarán problemas los que se puedan clavar en la pared (p.ej. alfileres, alambre, clavos, etc), que suelen ser radiopacos e identificarse fácilmente en las radiografías simples.

 

Colitis

 

     Los procesos inflamatorios, ya sean de origen parasitario, dietético, o de otro origen, no suelen causar alteraciones radiográficas. En casos de colitis severa los estudios de contraste pueden mostrar irregularidad y ulceración (localizada o generalizada) de la mucosa, estrechamiento de la luz, engrosamiento de los pliegues de la pared, divertículos y adherencias.

         

              La colitis ulcerativa es una forma severa de enfermedad inflamatoria que aparece en el perro; se caracteriza radiográficamente por ulceración de la mucosa y la submucosa, espasmos y rigidez de la pared.

         

Alteraciones de diámetro

 

     Las dilataciones localizadas del colon habitualmente se deben a impactaciones o alteraciones localizadas, como una obstrucción mecánica (p.ej. invaginación cecocólica o ileocólica, vólvulo cecal o cólico, estrangulación por rotura del ligamento duodenocólico), un estrechamiento del canal pélvico debido a una fractura, un tumor colónico intramural o extramural, una estenosis o un cuerpo extraño.

             

     La dilatación generalizada del colon se denomina megacolon. Se puede deber a una obstrucción mecánica o tener carácter funcional. Entre las posibles causas del megacolon se incluyen:

 

-          un estreñimiento crónico

-          el megacolon idiopático felino

-          alteraciones espinales (p.ej. síndrome de cauda equina)

-          anomalías neuromusculares

-          anomalías metabólicas (p.ej. hipotiroidismo)

-          técnicas quirúrgicas de derivación ureterocólica

-          hernia perineal

-          anomalías anorrectales congénitas

              Un estrechamiento localizado de la luz del intestino grueso se puede deber a un espasmo, o una estenosis causada por una neoplasia, tejido cicatricial o un trauma directo sobre la pared. A diferencia de la estenosis, el espasmo es transitorio y suele producirse por una técnica incorrecta al realizar un enema de bario. La mayoría de las estenosis del intestino grueso se producen por neoplasias, aunque algunas lesiones benignas como los adenomas, cicatrices, la colitis eosinofílica y la colitis ulcerativa pueden presentar hallazgos radiográficos similares a los de una lesión maligna.

 

Divertículos

 

     Suelen aparecer en perros machos de edad avanzada con alteración prostática y estreñimiento crónico; también aparecen asociados a hernias perineales. En las radiografías simples se puede observar un acúmulo de heces localizado, mientras que en los estudios de contraste, éste se acumula  en una estructura sacular de borde liso.

    

Anomalías congénitas

 

     Son poco frecuentes en perros y gatos. Se han descrito la imperforación anal, atresia del recto, atresia del colon, fístulas, divertículos, duplicación del intestino grueso o del recto, y un colon corto y recto con el ciego en el hemiabdomen izquierdo.

 


Referencias bibliográficas

 

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