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SANIDAD CANINA

* Las Enfermedades Del Sistema Circulatorio y Cardiovascular

Pericardiopatías

 

Daniel Sánchez Masián. Hospital Veterinario de la Marina Alta. Denia. Alicante

 

 

 

     A pesar de no ser tan frecuentes como las alteraciones valvulares o miocárdicas, si aparecen con una frecuencia razonable, siendo una de las principales causas de insuficiencia cardiaca congestiva derecha en el perro.  En el gato, sin embargo, tienen poca significación clínica.

 

     Los signos clínicos más claros que nos deben hacer sospechar de la existencia de una alteración del pericardio son la efusión pleural o la ascitis, sobre todo si los sonidos cardiacos están atenuados y la vena yugular está distendida.

 

     La pericardiopatía más frecuente consiste en el desarrollo de EFUSIÓN PERICÁRDICA con el consiguiente desarrollo de taponamiento cardiaco.

 

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL PERICARDIO

 

     El pericardio está compuesto dos capas, el pericardio visceral, fina membrana adherida al miocardio y otra capa más gruesa denominada pericardio parietal. El espacio entre las dos capas se denomina saco o espacio pericárdico y en condiciones normales contiene entre 1 y 15 ml de liquido seroso denominado liquido pericárdico, según el tamaño del animal.

 

     El líquido pericárdico tiene un color claro y presenta una baja concentración de proteínas y muy poca celularidad. Estos dos parámetros aumentan en las patologías pericárdicas donde se produce un mayor acúmulo de líquido en el espacio pericárdico.

 

     El papel que desempeña el pericardio no está totalmente descrito, sin embargo si se conoce alguna de sus funciones:

 

-          Estabilizar el corazón dentro del mediastino.

-          Aislar el corazón de posibles infecciones o tumores en los tejidos próximos.

-          Controla el llenado cardiaco y evita la sobredistensión cardiaca durante la insuficiencia cardiaca.

-          Reducir la fricción que se genera durante el latido cardiaco.

 

EFUSIÓN PERICÁRDICA

 

     La efusión pericárdica es el exceso de fluido acumulado en el espacio pericárdico, lo que origina una serie de alteraciones sistémicas, cardiacas y pericárdicas.

 

     La mayoría de las efusiones cardiacas son hemorrágicas, si bien en alguna ocasión también puede aparecer un trasudado modificado o un exudado.

 

     En el perro, las dos causas principalmente descritas que originan efusión pericárdica de tipo hemorrágico son los tumores cardiacos (por ejemplo, el hemangiosarcoma o los tumores de base cardiaca) y la efusión pericárdica idiopática. Otras posibles causas incluyen rotura de cuerdas tendinosas secundaria a endocardiosis valvular mitral o traumatismos externos. Pequeñas cantidades de efusión pericárdica también puede aparece en casos de insuficiencia cardiaca congestiva o hipoproteinemia.

 

     A diferencia del perro, en el gato, la efusión pericárdica se diagnostica con mucha menos frecuencia. Los tumores cardiacos son mucho menos frecuentes que en perros y la efusión pericárdica idiopática no está descrita en esta especie. Las causas que recoge la bibliografía que pueden originar efusión pericárdica en gatos incluyen la peritonitis infecciosa felina, el linfosarcoma, los tumores de base cardiaca y las cardiomiopatías. Sin embargo, la mayoría de gatos con cardiomiopatía o no tienen o tienen pequeñas cantidades de exceso de fluido pericárdico.

 

CAUSAS DE EFUSIÓN PERICÁRDICA SEGÚN EL TIPO DE EFUSIÓN

 

Hemorrágica                                   

 

1.    Efusión pericárdica Idiopática

2.    Neoplasia

-          Hemangiosarcoma

-          Tumores de base cardiaca

-          Mesotelioma

3.    Rotura cardiaca

-          Rotura de cuerdas tendinosas secundaria a endocardiosis mitral

4.    Traumatismo

-          Externo

-          Iatrogénico

 

Trasudado modificado                   

 

1.    Hipoproteinemia

2.    Insuficiencia cardiaca congestiva

-          Congénita

3.    Hernia peritoneopericardico diafragmática

 

Exudado                                                      

 

1.    Pericarditis bacteriana

2.    Pericarditis estéril

3.    Idiopática

4.    Urémica

5.    PIF

 

FISIOPATOLOGÍA

 

     La efusión pericárdica se caracteriza por el acúmulo agudo o crónico de líquido en el espacio pericárdico. Este llenado anormal del saco pericárdico provoca un aumento de la presión intrapericárdica y la aparición de una serie de consecuencias hemodinámicas. La principal consecuencia hemodinámica deriva de lo que se conoce como taponamiento cardiaco.

 

     La presión que se alcanza dentro del saco pericárdico depende de la cantidad de liquido en el espacio pericárdico, de la velocidad con que se acumula el líquido  y de la capacidad del pericardio para distenderse.

 

     Sin embargo, los efectos hemodinámicos de la efusión pericárdica dependerán no tanto del volumen de fluido acumulado, sino de la velocidad con la que se acumula, de tal forma que un derrame agudo conlleva la rápida instauración de una insuficiencia cardiaca descompensada.

 

     El taponamiento cardiaco se produce cuando la presión intrapericádica se iguala con la presión diastólica de la aurícula y el ventrículo derecho. Como consecuencia del incremento de la presión intrapericárdica se disminuye el llenado diastólico de las cámaras derechas cardiacas.

 

     Una acumulación rápida de cantidades moderadas de líquido puede producir cambios hemodinámicos graves. Sin embargo, si se produce lentamente, el pericardio se hipertrofia y se estira, de forma que es capaz de admitir varios cientos de mililitros sin un aumento significativo de la presión. Cuando se produce un taponamiento cardiaco crónico aparecen signos de insuficiencia cardiaca congestiva derecha, mientras que en casos agudos lo que destaca es una disminución del gasto cardiaco y el shock.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LAS PERICARDIOPATÍAS

 

     Al igual que en todas las patologías cardiacas, el diagnóstico se debe basar en la historia clínica del animal, los signos clínicos que presente y la realización de una serie de pruebas diagnósticas para confirmar la sospecha inicial.

 

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

 

     Los tumores cardiacos tienen mayor incidencia en determinadas razas. Así, los hemangiosarcomas suelen aparecer en Pastores Alemanes de más de 6 años, afectando principalmente a la aurícula derecha. Los tumores de base cardiaca afectan frecuentemente a razas braquiocefálicas como el Bóxer, Bulldogs o Boston Terriers.

 

     Los signos clínicos dependerán de si la efusión pericárdica es aguda o crónica. En la efusión pericárdica aguda, la rápida instauración del taponamiento cardiaco provoca hipotensión, shock cardiogénico que rápidamente progresa a debilidad, disnea, colapso y muerte súbita. Es típico de animales con tumores cardiacos sangrantes o rotura de cuerdas tendinosas.

 

Los signos clínicos asociados a efusión pericárdica crónica se pueden clasificar en tres grupos:

 

-          Disminución del latido cardiaco y atenuación de los sonidos cardiacos.

-          Letargia, debilidad y pulso arterial débil.

-          Signos de insuficiencia cardiaca derecha: distensión yugular, hepatomegalia o ascitis.

 

     Aparte de la ascitis, distensión yugular, atenuación de sonidos cardiacos y disminución del latido cardiaco, existen otros signos clínicos asociados a efusión pericárdica y taponamiento cardiaco, como son: taquipnea, letargia, intolerancia al ejercicio, debilidad, palidez de mucosas, hepatomegalia, pulso débil y pulso paradójico.

 

     El pulso paradójico consiste en una variación considerable en la intensidad del pulso periférico entre la inspiración y la espiración.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

 

Electrocardiografía

 

     El electrocardiograma puede ser normal o mostrar alteraciones útiles, pero no específicas, que indiquen la existencia de una posible efusión pericárdica.

     Por lo tanto, puede aparecer un ritmo sinusal normal o una taquicardia sinusal característica de insuficiencia cardiaca. Incluso es frecuente encontrar diferentes arritmias ventriculares o supraventriculares, así como, elevación del segmento S-T.

 

     Suele existir una disminución del voltaje de los complejos QRS (onda R<1 mV en derivación II) y alternancia eléctrica en una o más derivaciones.

 

Radiografía

 

     La imagen típica de un paciente con efusión pericárdica muestra la silueta cardiaca globosa, aumentando el tamaño cardiaco, en ambas proyecciones, tanto latero-lateral como ventrodorsal.

 

     Otros hallazgos radiográficos, secundarios a una posible insuficiencia cardiaca derecha incluyen efusión pleural, hepatomegalia, dilatación de la vena cava caudal y/o de las venas pulmonares y ascitis.

 

     En los tumores de base cardiaca se suele observa una desviación dorsal de la traquea y del bronquio craneal, así como un aumento de la zona del proyección del mediastino.

 

Ecocardiografía

 

     La ecocardiografía es el método más efectivo para el diagnóstico de la efusión pericárdica. Nos permitirá identificar masas cardiacas y determinar la presencia o no de efusión pericárdica, así como el típico movimiento de campaneo del corazón en el interior del saco pericárdico. También podemos detectar cambios en el tamaño y en la forma de las cámaras cardiacas y el estado de la función ventricular.

 

     La ecocardiografía bidimensional se ha convertido en el procedimiento de elección para el diagnóstico y localización de las masas cardiacas y pericárdicas, y puede ser útil en la predicción de la accesibilidad  quirúrgica de los tumores, pues permite además conocer su tamaño, forma y extensión.

 

     Para establecer el origen y la extensión de la masa tumoral, además de evitar la posibilidad de confundirlo con artefactos, es necesario realizar una exploración sistemática en varios planos. Los tres tipo de tumores que con más frecuencia afectan a la especie canina son: masas en la aurícula derecha, masas en la base del corazón y masas en el saco pericárdico. No obstante, el hecho de no detectar ecográficamente ninguna masa no excluye la posibilidad de un proceso neoplásico, en especial si se trata de uno difuso como el mesotelioma.

 

     La presencia de efusión pericárdica, que aparece como un espacio hipoecogénico que rodea al corazón facilita la identificación de tumores de base cardiaca, por lo que es aconsejable realizar una exploración ecocardiográfica completa antes de la pericardiocentesis.

 

     Los hemangiosarcomas de la aurícula derecha suelen verse mejor desde una proyección paraesternal derecha de los ejes longitudinal y transversal o desde una proyección izquierda de los cuatro compartimentos. En el interior de los hemangiosarcomas suelen observarse pequeñas cavidades hipoecogénicas que dan al tumor un aspecto moteado.

 


Presión venosa central

 

     La medición de la presión venosa central (PVC) mediante la cateterización de la vena yugular nos permite determinar la existencia de un taponamiento cardiaco. En estas situaciones la presión venosa central aumenta incluso por encima de valores de 11 mm de Hg (PVC normal es menor de 6 mm Hg).

 

Diagnóstico laboratorial

 

     El examen del fluido pericárdico obtenido por pericardiocentesis será de gran utilidad a la hora de emitir un diagnóstico. Ha de incluir recuentos de glóbulos rojos y blancos, determinación de proteínas totales y un examen citológico detenido. Si en la citología se observan bacterias, será recomendable hacer un cultivo con antibiograma. Es importante recordar que deberá realizarse el análisis de una muestra de sangre obtenida al mismo tiempo que el líquido pericárdico.

 

     De los diferentes tumores cardiacos, es en el linfoma donde la interpretación de la citología del fluido pericárdico adquiere mayor importancia. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de neoplasia cardiaca no puede basarse únicamente en los hallazgos citológicos, ya que algunos tumores como los quemodectomas o tumores de base y los hemangiosarcomas no dejan células en la efusión.

 

     De mayor interés en el diagnóstico y pronóstico de efusiones originadas por tumores es la determinación del pH del líquido pericárdico que, en estos casos, está por encima de 7. En medicina humana se ha descrito que una disminución del pH y de la concentración de glucosa en el líquido pericárdico es indicativa de mal pronóstico y disminuye el tiempo de supervivencia, si bien esto no ha sido confirmado en la especie canina.

 

     Además del análisis del líquido pericárdico, el diagnóstico de los mesoteliomas suele requerir una biopsia, dada la dificultad para diferenciarlo de la efusión pericárdica hemorrágica idiopática.

 

TRATAMIENTO

 

Tratamiento médico

 

     El tratamiento médico para los síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva debe posponerse hasta después de la pericardiocentesis. Es necesaria una presión venosa elevada para mantener la presión de llenado en los ventrículos comprimidos, por lo que la administración de diuréticos o vasodilatadores podría reducir de forma drástica el volumen minuto y el gasto cardiaco, lo que conllevaría una posible debilidad y colapso.

 

     Sólo está justificado el uso de digitálicos cuando la disminución de la contracción sea debida a un déficit miocárdico por un reducido llenado diastólico.

 

     Las efusiones pericárdicas secundarias a otras patologías (hipoproteinemia, uremia, infecciones o hernia pericárdica) se manejan tratando la causa primaria.

 

Pericardiocentesis

 

     La pericardiocentesis es el tratamiento indicado para el taponamiento cardiaco. Es el tratamiento más indicado para aliviar los síntomas clínicos, con el fin de reestablecer


la actividad cardiaca, reduciendo la presión ejercida por la efusión sobre las cámaras cardiacas. La mayoría de los signos de insuficiencia cardiaca congestiva remitirán al eliminar el exceso de líquido del espacio pericárdico. El drenaje pericárdico hace también que aumente la amplitud de los complejos QRS y que desaparezca la alternancia eléctrica en el ECG, siempre que no vuelva a producirse la efusión.

 

     La extirpación de los tumores de base cardiaca es difícil y suelen tener un pronóstico bastante malo.

 

     Las efusiones pericárdicas recurrentes, particularmente las efusiones idiopáticas, pueden manejarse con cierto éxito mediante una pericardiectomía subtotal.

 
Referencias bibliográficas

 

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