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SANIDAD CANINA

* Las Enfermedades Del Sistema Circulatorio y Cardiovascular

Endocardiosis Valvular

 

Alicia Caro Vadillo. Hospital Clínico Veterinario (Cardiología). Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

 

 

 

     El corazón consta de cuatro válvulas que son: la válvula mitral, la válvula tricúspide, la válvula aórtica y la válvula pulmonar.

 

     Las válvulas cardiacas pueden estar alteradas a consecuencia de enfermedades congénitas o adquiridas. Los patrones generales de enfermedad valvular incluyen la obstrucción al flujo sanguíneo o estenosis valvular y el cierre valvular incompleto o regurgitación valvular. La estenosis valvular en la mayor parte de los casos es un proceso congénito, mientras que la regurgitación puede deberse a alteraciones congénitas o adquiridas. De todos los procesos patológicos que pueden afectar a las válvulas, la regurgitación valvular secundaria a endocardiosis o enfermedad valvular crónica es la causa más importante de enfermedad cardiaca en medicina veterinaria.

 

DEFINICIÓN

 

     La endocardiosis valvular aurículo-ventricular crónica (EVC) es una de las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en pequeños animales, fundamentalmente en el perro.

 

     La degeneración de cualquiera de las válvulas aurículo-ventriculares (AV) conduce a una incompetencia de las mismas para evitar el reflujo sanguíneo desde los ventrículos hacia las aurículas (insuficiencia valvular), apareciendo lo que se denomina regurgitación AV. La regurgitación AV puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos patológicos (Tabla 1). No obstante, la causa más frecuente de regurgitación mitral es la EVC.

 

     La prevalencia de este proceso se incrementa con la edad de los pacientes y se ha estimado que más del 75 % de los perros con signos de ICC, padecen ICC debido a una etiología primaria que es la EVC. La EVC es poco frecuente en pacientes menores de 5 años.

 

     La EVC afecta en mayor proporción a perros de razas enanas o pequeñas (Caniche, Schnauzer miniatura, Cocker spaniel, Chihuahua, Fox terrier, Pomerania, Teckel, Boston terrier, Lhasa Apso, Shih Tzu) y a perros mestizos. Los perros de la raza Cavalier King Charles presentan una especial predisposición a este proceso, apareciendo incluso a edades tempranas.  

 

     La relación entre machos y hembras afectados por EVC es de 1.5:1.

 

 

                   Tabla 1: Causas de insuficiencia valvular

 

-         Dilatación en el anillo valvular debido a una dilatación ventricular

-         Alteraciones en las valvas de las propias válvulas AV (EVC, endocarditis bacterianas).

-         Alteraciones en las cuerdas tendinosas

-        Anomalías en los músculos papilares


 

     Tabla 2: Causas de ECV

 

-         Genéticas: Mutaciones en los genes de distintos tipos de colágeno

-         Estrés

-         Hipertensión

-         Hipoxia

-         Infecciones virales o bacterianas

-        Varias alteraciones endocrinas

 

ETIOPATOGENIA

 

     La etiología de este proceso es desconocida (Tabla 2).  La alteración que aparece en las fibras de colágeno es la clave del proceso patológico responsable de la degeneración mixomatosa de las válvulas, y es el término de “discolagenosis” el que se utiliza para definir también este proceso. La discolagenosis consiste en una alteración en la disposición de las fibras de colágeno, que pierden su disposición reticular, además aumenta la sustancia hialina, desorganizándose y pudiendo, incluso, llegar a desaparecer estas fibras de colágeno. Los mucopolisacáridos se acumulan en la capa fibrosa, desplazando los fragmentos del colágeno disgregado hacia la región central de la válvula distrófica.

 

     La ECV es un proceso progresivo y no todos los animales desarrollan una ICC, el proceso patológico puede permanecer durante años sin dar lugar a síntomas detectables excepto por la presencia del típico soplo de regurgitación valvular.

 

     Los cambios histológicos y los mecanismos patogénicos de la EVC en los gatos no han sido estudiados hasta ahora.

 

HISTORIA Y SIGNOS CLÍNICOS

 

La mayoría del cuadro clínico asociado a la regurgitación mitral que produce la EVC se derivan de la congestión pulmonar. A medida que la regurgitación mitral aumenta, aumenta la presión en la aurícula izquierda (que progresivamente irá dilatándose) y aumenta la presión capilar pulmonar. Por lo tanto, los pacientes se presentan, habitualmente, con distinto grado de insuficiencia respiratoria (Tabla 3). El síntoma más frecuente es la presencia de tos y disnea. En ausencia de disnea, la tos aparece, en casos avanzados de EVC canina, debido a la compresión del bronquio principal izquierdo por la aurícula izquierda dilatada.

 

     Además de síntomas por congestión pulmonar, pueden existir síntomas por bajo gasto cardiaco. Un bajo gasto cardiaco conduce a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona con la retención de sodio y agua que esto conlleva. Por otro lado, un bajo gasto cardiaco se puede manifestar con debilidad muscular, síncopes y azotemia prerrenal.

 

     En los casos de ECV tricúspide, son evidentes los signos de congestión visceral generalizada, hepatomegalia y ascitis.

 

     Con el tiempo, la sobrecarga crónica de volumen puede dar lugar a cambios bioquímicos y estructurales en el ventrículo izquierdo, afectando a la capacidad contráctil del miocardio y ocasionando un fallo miocárdico.


Tabla 3: Signos clínicos en el curso de ECV

 

Signos secundarios a ECV mitral

Signos secundarios a ECV tricúspide

Signos secundarios a un bajo gasto cardiaco

Tos

Taquipnea

Optopnea,

Disnea paroxística nocturna

Ascitis

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Derrame pleural

Debilidad muscular

Intolerancia al ejercicio físico

Síncopes

 

DIAGNÓSTICO

 

     El diagnóstico de la regurgitación mitral secundaria a una EVC se realiza atendiendo a la historia clínica, la exploración física y un estudio radiológico completo de tórax.

 

Diagnóstico diferencial

 

     El diagnóstico diferencial incluirá patologías respiratorias y patologías cardiacas diferentes a la ECV (Tabla 4).

 

Tabla 4: Diagnósticos diferenciales

 

Procesos patológicos respiratorios

Procesos patológicos cardiacos

Bronquitis crónica

Colapso funcional de la mucosa traqueal

Neumopatías

Endocarditis bacteriana

Miocardiopatías

 

 

Reseña, historia, exploración física

 

     La auscultación cardiaca es el método más práctico y económico para detectar animales con EVC, además de ser la clave para el diagnóstico temprano de este proceso. En estos pacientes aparece un soplo cardiaco generalmente holosistólico y constante en intensidad. El soplo de regurgitación mitral es más audible en el 5º espacio intercostal izquierdo, la intensidad del soplo es un indicador poco fiable del grado de lesión valvular.

 

     Suele existir una irradiación del soplo hacia zonas dorsales, craneales, caudales y hacia el lado derecho. Por lo tanto, es particularmente difícil diferenciar un soplo tricúspide de un soplo de origen mitral que se irradia hacia el lado derecho. Las evidencias clínicas secundarias a una regurgitación tricúspide, como por ejemplo, la presencia de pulso yugular, así como los signos radiográficos y ecocardiográficos, van a constituir los datos que realmente nos permitan diagnosticar una regurgitación tricúspide.

 

Electrocardiografía

 

     En los perros con EVC, el registro electrocardiográfico puede ser normal aunque existan signos de cardiomegalia en la radiografía de tórax o en la ecocardiografía.

 

     En algunos casos pueden aparecer ondas P mítrale, que se corresponden con la dilatación de la aurícula izquierda, también puede aparecer un aumento en la duración del complejo QRS o un incremento en el voltaje de la onda R. En ocasiones se pueden detectar cambios inespecíficos en el segmento S-T o en la onda T como signos de hipertrofia/dilatación ventricular, hipoxia o desequilibrios electrolíticos.

 

     En estos pacientes con EVC suele persistir el ritmo de base sinusal hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, las arritmias ventriculares y, especialmente las arritmias supraventriculares, suelen desarrollarse en perros con EVC severa, afectando fundamentalmente a pacientes machos y con dilatación marcada de la aurícula izquierda.

 

Radiografía

 

     El aumento del área de la silueta cardiaca correspondiente a la aurícula izquierda, es el signo radiológico más frecuente en los pacientes enfermos con ECV. Asociado al aumento en el tamaño de la aurícula izquierda, puede aparecer también un aumento en la silueta del ventrículo izquierdo.

 

     En el curso de la ICC izquierda y mediante los estudios radiográficos se pueden valorar los cambios en los vasos pulmonares y en el intersticio pulmonar. El incremento en la presión venosa pulmonar produce la acumulación anómala de líquido en el espacio extravascular del pulmón dando lugar a imagen de edema pulmonar, que en el caso de los perros suele comenzar por la zona perihiliar, mientras que en el caso de los gatos, la distribución del edema pulmonar es más irregular.

 

Ecocardiografía

 

     La ecocardiografía es una prueba complementaria muy útil, aunque no imprescindible, para el diagnóstico y el manejo de un paciente con EVC. El modo bidimensional permite valorar la válvula afectada e identificar los nódulos que aparecen en los bordes de las valvas. El tamaño de la aurícula izquierda es uno de los datos más importantes que se puede obtener así como la determinación del tamaño del ventrículo izquierdo y la valoración de la función contráctil del miocardio ventricular. Mediante la ecocardiografía Doppler se podrá cuantificar la regurgitación mitral.

 

Pruebas laboratoriales

 

     Las pruebas laboratoriales ayudan a identificar complicaciones surgidas por el padecimiento de otras patologías de forma concomitante o complicaciones por la propia insuficiencia cardiaca.

 

TRATAMIENTO

 

     Los objetivos específicos del tratamiento son reducir la severidad de la regurgitación mitral, prevenir o paliar la congestión pulmonar, mantener un gasto cardiaco aceptable. Otros objetivos añadidos son el incremento de la esperanza de vida del paciente y mejorar su calidad de vida.

 

Opciones quirúrgicas

 

     Los métodos quirúrgicos para la reparación de la válvula incluyen: anuloplastia, resección de los segmentos valvulares prolapsados y el acortamiento, la reinserción o la reimplantación de las cuerdas tendinosas dañadas.

 

Tratamiento médico

 

     Actualmente el tratamiento está encaminado al control y a la prevención de la congestión vascular, a reducir la severidad de la regurgitación mitral y a reducir los efectos adversos de la activación neurohormonal crónica. El tratamiento actual frente a la ICC crónica secundaria a la EVC se basa en el empleo de vasodilatadores mixtos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y diuréticos.

 

     Una dieta restringida en sodio e introducida de modo gradual también reduce las necesidades de diuréticos y disminuye el grado de activación neurohormonal.

 

     Debido a su buena tolerancia por parte de perros y gatos, la furosemida es el diurético de elección en los casos de ICC secundaria a EVC. Se deben emplear la dosis que controlen la sintomatología clínica. En los últimos años también se ha utilizado el diurético espironolactona como adyuvante en el control de la congestión vascular y como regulador neurohormonal.

 

     La eficacia de iECA esta perfectamente descrita mediante estudios experimentales y en pacientes con EVC natural. En perros con ICC de la clase III o IV, el tratamiento crónico con un fármaco vasodilatador iECA en combinación con furosemida alivia los signos de insuficiencia cardiaca y mejora la tolerancia al ejercicio en mayor grado que un tratamiento combinado a partir de furosemida y digoxina.

 

     En función del ritmo cardiaco y la evaluación miocárdica del paciente, pueden añadirse al protocolo terapéutico fármacos antiarrítmicos y/o fármacos inotropos positivos.

 

PRONÓSTICO

 

     Es difícil predecir la evolución clínica que va a seguir la EVC en cada paciente. Muchos pacientes con EVC permanecen compensados  gran parte de su vida sin mostrar ningún tipo de sintomatología. Sin embargo, una vez que se desarrollan síntomas graves de ICC el pronóstico a largo plazo es malo. El ritmo de progresión y el desarrollo de sintomatología en los casos de EVC varían en gran medida en función de la raza, así ciertas razas como el Cavalier King Charles, tienen una rápida progresión de la enfermedad.

 





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