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SANIDAD CANINA

* Las Enfermedades Del Sistema Digestivo

Disfagia y Regurgitación :Patologías Esofágicas

 

Angel Sainz. Hospital Clínico Veterinario. Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid.

 

 

INTRODUCCIÓN

 

     La regurgitación es el signo clínico que aparece, de un modo más constante, en los pequeños animales con enfermedad esofágica. La regurgitación es la salida retrógrada y pasiva de material ingerido, procedente del aparato digestivo. Habitualmente el contenido no suele haber alcanzado el estómago. Se produce poco tiempo después de ingerir alimentos, pero en algunas ocasiones la regurgitación tiene lugar horas después de comer, sobre todo en perros con megaesófago.

 

     Las principales formas de distinguir regurgitación de vómito son:

 

-          el vómito es un proceso activo con un prodromos típico consistente en nerviosismo, ptialismo, movimientos de deglución y taquicardia. Además, antes y durante la emesis se presentan contracciones abdominales. Sin embargo, en aquellos animales que regurgitan no observaremos estos signos clínicos.

-          el vómito puede contener desde alimento sin digerir hasta bilis, sangre, hierba, etc. Sin embargo, el contenido de las regurgitaciones suele ser mucho más homogéneo; habitualmente es alimenticio. Con relativa frecuencia los dueños indican que los pequeños animales que regurgitan, expulsan, junto a la comida, "espuma" (que suele corresponderse con saliva espesa). En la regurgitación no se detecta contenido biliar.

-          un hallazgo no demasiado útil para la clínica es que el pH del vómito suele ser algo más ácido que el de la regurgitación, aunque este dato puede conducir a error.

 

     A continuación se exponen aquellas enfermedades esofágicas que con más frecuencia se observan en la clínica de pequeños animales:

 

-          esofagitis

-          dilatación esofágica

-          obstrucción esofágica

 

ESOFAGITIS

 

     La esofagitis es un proceso inflamatorio del esófago, cuya frecuencia de presentación está subestimada debido a la inespecificidad de su cuadro clínico y a las dificultades que entraña la realización de un diagnóstico correcto.

 

Etiopatogenia

 

El proceso inflamatorio que afecta a la mucosa esofágica puede deberse a múltiples causas. Entre ellas, destacan:

 

-          Traumatismos directos sobre la mucosa esofágica provocados por agentes cáusticos (como el litio que contienen las pilas botón) o irritantes, alimentos muy calientes o muy fríos, cuerpos extraños, etc.

-          Patologías agudas o crónicas que cursen con un cuadro severo de vómitos.

-          Algunas enfermedades infecciosas como las calicivirosis felinas o el moquillo canino. También se pueden detectar infecciones por Candida albicans en pacientes con megaesófago o con inmunodeficiencia.

-          Esofagitis por reflujo. Este último grupo de esofagitis por reflujo constituye una entidad propia en el perro y en el gato. La esofagitis por reflujo se debe al mal funcionamiento del esfínter gastroesofágico (GES) que permite el reflujo de contenidos gástricos hacia el esófago. La mucosa es dañada especialmente por el pH del contenido refluido. La combinación del ClH con tripsina, pepsina o ácidos biliares que pueden encontrarse en el estómago es capaz de provocar lesiones ulcerativas severas en tan sólo 20-60 minutos. Son muchas las causas que pueden producir esofagitis por reflujo, entre las que destacan:

 

·        Dieta. Tanto la grasa como la fibra relajan el esfínter gastroesofágico por lo que dietas ricas en estos componentes de la dieta predisponen a la presentación de esofagitis por reflujo. Por el contrario, dietas ricas en proteínas fácilmente digestibles aumentan el tono de dicho esfínter.

·        Algunas alteraciones anatómicas como la hernia de hiato predisponen a la presentación de esofagitis por reflujo.

·        La ausencia de tono en las dilataciones esofágicas completas favorece el paso del reflujo hacia el esófago y dificulta su posterior entrada en el estómago.

·        Ciertas enfermedades neuromusculares como la polimiositis o la miastenia gravis pueden también repercutir en el funcionamiento del esfínter gastroesofágico.

·        Numerosos fármacos usados en cardiología (como el isoproterenol, atropina, teofilina y nitroglicerina) así como diferentes anestésicos y preanestésicos (ketamina, tiobarbital sódico, propofol, acetilpromacina, diazepam, meperidina) disminuyen el tono del esfínter gastroesofágico.

·        La posición de decúbito (especialmente, esternal y dorsal) también favorece el reflujo gastroesofágico.

 

Sintomatología

 

     En cuadros leves de esofagitis, los síntomas pueden ser muy poco específicos o prácticamente inexistentes. Sin embargo, en esofagitis severas los signos clínicos pueden ser muy importantes. Los síntomas de los animales que presentan esta enfermedad son:

 

-          Disfagia.

-          Dolor durante la ingesta de alimentos.

-          Movimientos repetidos de deglución.

-          Cambios de carácter (apatía, nerviosismo), especialmente relacionados con la ingesta de alimentos.

-          Hiperextensión de la cabeza (como posición antiálgica).

-          Sialorrea.

-          Regurgitación.

-          Polidipsia, con la que los animales tratan de calmar su dolor.

-          Pérdida de apetito, debida al cuadro álgico, y de peso, especialmente en casos crónicos.

 

Diagnóstico

 

El diagnóstico puede estar basado en la sintomatología, especialmente en casos agudos o en aquellos en los que la historia clínica es sugerente de esofagitis. No obstante, el hecho de que a menudo el cuadro clínico sea inespecífico y, en ocasiones, se restrinja a la presentación de signos de dolor crónico intermitente hace que la sospecha clínica de esta enfermedad se reduzca.

 

La radiología simple no suele aportar información en la práctica totalidad de los casos. La radiología de contraste puede ser útil para el diagnóstico de esofagitis muy severas o en aquellos pacientes en los que se presenta hernia de hiato.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante exploración endoscópica del esófago (esofagoscopia). El aspecto de la mucosa suele ser congestiva, aunque en ocasiones macroscópicamente puede ser normal. En esofagitis por reflujo, las lesiones suelen ser más intensas en la porción más distal del esófago torácico, cerca del esfínter gastroesofágico.

 

La toma de biopsias en esofagitis mostrará necrosis epitelial y un infiltrado de células inflamatorias, con predominancia de neutrófilos, en casos agudos, y de linfocitos y células plasmáticas, en casos crónicos.

 

Tratamiento

 

En aquellas esofagitis producidas de modo secundario a otras patologías (como, por ejemplo, ciertas enfermedades neuromusculares) se debe comenzar con el tratamiento específico de las mismas. En el caso de las hernias de hiato, los últimos estudios recomiendan instaurar un tratamiento médico durante un mínimo de 30 días y, en el caso, de que no se produzca una respuesta favorable a esta terapia, se debe optar por el tratamiento quirúrgico.

 

En líneas generales el tratamiento de la esofagitis debe comprender dos aspectos diferentes y complementarios:

 

Tratamiento dietético

 

En casos de esofagitis aguda es recomendable mantener al animal en ayunas durante 1-2 días (o incluso más, dependiendo de la severidad de la enfermedad). Posteriormente, se debe administrar una dieta inicialmente líquida o semilíquida, con características que favorezcan la funcionalidad del esfínter gastroesofágico, es decir, baja en grasa, baja en fibra y con proteínas fácilmente digestibles. En aquellos animales que no quieran comer, puede ser preciso colocar un tubo de gastrotomía.

 

Tratamiento médico

 

Incluye el empleo de:

 

- Procinéticos. Los fármacos más empleados para ello son:

·        metoclopramida: 0.5 mg/kg/8h.

·        domperidona: 0.1-0.5 mg/kg/8h.

·        cisapride: 0.5 mg/kg/8h.

·        eritromicina: 0.5 mg/kg/8h.

 

-          Antisecretores gástricos. Los más empleados son: 

·        cimetidina: 10 mg/kg/8h.

·        ranitidina: 5 mg/kg/12h.

·        omeprazol: 0.7 mg/kg/24h.

 

-          Protectores de mucosa:

·        Sucralfato. No debe administrarse con comida. Su dosis habitual es de 30 mg/kg/8h.

 

-          Corticoesteroides. Están indicados cuando la lesión esofágica es severa, con el fin de minimizar la posible fibrosis y así reducir el riesgo de presentación de futuras estenosis. Se suele emplear prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/12h durante 2 semanas.

DILATACIÓN ESOFÁGICA

 

Como su propio nombre indica, una dilatación esofágica es un aumento en el calibre del esófago que suele acompañarse de una alteración del tono y/o del peristaltismo.

 

Etiología

 

Según su etiología, las dilataciones esofágicas se pueden clasificar en:

 

A)    Congénitas.

B)    Adquiridas.

 

Dilataciones esofágicas congénitas

 

A su vez, dentro de las dilataciones esofágicas congénitas distinguimos los siguientes tipos:

 

-          Megaesófago congénito idiopático. Es la causa más importante de regurgitación en el perro y en el gato, siendo a su vez esta patología mucho más frecuente en la especie canina. Se presenta en animales jóvenes. Aunque son muchas las hipótesis respecto a la causa que desencadena esta dilatación, la que más ha cobrado fuerza en estos últimos años es la falta de tono muscular y de peristaltismo en el cuerpo esofágico debida a un defecto en la inervación aferente vagal hacia el esófago. Los síntomas suelen aparecer después del destete. Hasta el momento se ha demostrado que ésta es una enfermedad hereditaria en las razas Schnauzer miniatura y Fox Terrier. La predisposición racial de las razas Pastor Alemán, Gran Danés, Setter irlandés, Labrador y Sharpei sugieren la existencia de un componente hereditario en las mismas. Por todo ello, debe desaconsejarse la reproducción de animales con esta patología.

 

-          Dilataciones parciales y divertículos esofágicos. Estas patologías son mucho menos frecuentes que el megaesófago. Muchas de ellas son igualmente idiopáticas, presentándose en animales jóvenes.

 

-          Dilataciones por anomalías en los anillos vasculares. Se tratan de anomalías congénitas en la formación del arco aórtico. Cuando los arcos aórticos embrionarios se desarrollan anormalmente, se forman anillos vasculares que pueden comprimir el esófago, dando signos de obstrucción. Aunque son muchas las malformaciones congénitas de los grandes vasos, la más frecuente se debe al desarrollo de la aorta a partir del cuarto arco aórtico derecho (en lugar del izquierdo, provocando una obstrucción y progresiva dilatación del esófago craneal a la base del corazón. Esta patología se presenta especialmente en las razas Pastor Alemán y Setter Irlandés.

 

Dilataciones esofágicas adquiridas

 

Suelen presentarse especialmente en animales adultos. A su vez, se distinguen diferentes tipos de dilataciones:

 

-          Megaesófago adquirido. Entre las posibles causas de megaesófago adquirido destacan:

 

·        megaesófago idiopático adquirido. Es el que con más frecuencia se presenta ya que es habitual no encontrar ninguna causa que justifique la existencia de una dilatación esofágica en un animal adulto.

·        Enfermedades neuromusculares. Las más frecuentes son la miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico, poliradiculoneuritis y polimiositis. Algunos estudios indican que alrededor del 25% de los casos de megaesófago adquirido se deben a miastenia gravis.. También se puede deber a algunas enfermedades infecciosas como el moquillo o el tétanos. Además, se puede presentar en animales con neoplasia o traumatismo craneoencefálico.

·        Intoxicaciones. La más habitual es la producida por plomo.

·        Endocrinopatías. El hipotiroidismo se ha asociado con la presentación de megaesófago. También se puede presentar una dilatación esofágica transitoria en pacientes con hipoadrenocorticismo o enfermedad de Addison.

 

-          Divertículos esofágicos adquiridos. Los divertículos esofágicos también pueden deberse a hernias musculares de la pared esofágica (pudiendo ser secundarios a traumatismos del esófago). Además, se producirán dilataciones parciales en aquellos procesos que den lugar a un cuadro de estenosis o de obstrucción parcial o total de la luz esofágica, como pueden ser los cuerpos extraños, las neoplasias o las compresiones extraesofágicas.

 

Sintomatología

 

Los síntomas más importantes de las dilataciones esofágicas son:

 

-          Regurgitación. El número de regurgitaciones no siempre se correlaciona directamente con el grado de dilatación.

-          Disfagia, sialorrea y halitosis.

-          Sintomatología respiratoria debida a la presencia de bronconeumonía por aspiración provocada por la disfagia.

-          Anorexia que conduce a un adelgazamiento progresivo del perro. En el caso de los cuadros congénitos, los animales jóvenes suelen crecer lentamente, siendo los más pequeños y débiles de la camada.

-          Otros signos sistémicos, en aquellos animales adultos en los que la dilatación esofágica es secundaria a un proceso sistémico.

 

Diagnóstico

 

Para llegar al diagnóstico de una dilatación esofágica se puede realizar:

 

-          Exploración física. Ocasionalmente, se puede palpar el esófago con contenido fluctuante en su interior en la región esofágica cervical.

-          Analítica sanguínea. Es especialmente importante cuando se presenta una bronconeumonía por aspiración asociada, en cuyo caso se puede detectar leucocitosis con neutrofilia. También puede ser útil para intentar llegar a un diagnóstico más exacto en dilataciones esofágicas adquiridas. En este sentido, para el diagnóstico de lupus y de otras enfermedades autoinmunes neuromusculares, debe realizarse una prueba de anticuerpos antinucleares (ANA). Si la sintomatología es compatible con miastenia gravis, debe realizarse un test de anticuerpos frente a receptores nicotínicos de acetilcolina. También debe evaluarse hormona tiroidea (T4) ante la sospecha de un hipotiroidismo o, inicialmente Na y K ante la sospecha de un síndrome de Addison.


-          Radiología simple. En muchos casos, sin necesidad de administrar una sustancia de contraste se pueden observar algunos hallazgos compatibles con una dilatación esofágica, como puede ser la visualización de las paredes esofágicas (a veces, con líquido, aire o comida en su interior), la depresión ventral de la tráquea o una imagen de bronconeumonía por aspiración.

-          Radiología de contraste. Deben emplearse sustancias yodadas (el bario está contraindicado si existe bronconeumonía por aspiración). El empleo de la fluoroscopia y la mezcla de la solución de contraste con alimento permiten diagnosticar algunas patologías de la motilidad que pueden pasar desapercibidas si se administra únicamente la solución líquida.

-          Esofagoscopia. La endoscopia puede ser una técnica definitiva, sobre todo si no se ha podido llegar a un diagnóstico definitivo con radiología.

 

Tratamiento

 

El tratamiento en estos casos debe basarse en:

 

-          Alimentación semisólida en posición bípeda. Este es el punto fundamental para tener éxito terapéutico, ya que nos ayudamos de la gravedad para facilitar que la ingesta llegue al estómago.

-          En los últimos años, se ha recomendado el empleo de fármacos que potencialmente pueden estimular el peristaltismo esofágico como el cisapride (0.5 mg/kg/8h). No obstante, su empleo ha sido puesto en duda en el caso del perro ya que estos procinéticos tienen efecto sobre el músculo liso, pero no parecen ser efectivos sobre el músculo estriado del cuerpo esofágico canino.

-          Se recomienda antibioterapia de amplio espectro, si existe bronconeumonía por aspiración.

 

OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA

 

Etiopatogenia

 

     La obstrucción esofágica suele estar causada habitualmente por cuerpos extraños (fundamentalmente huesos) o por alimentos atascados. Suele tratarse de un proceso agudo, si bien, cuando la obstrucción no es completa y permite el paso de alimentos, puede alargarse en el tiempo. La obstrucción suele producirse en aquellas zonas en las que, fisiológicamente, el calibre del esófago y su distensibilidad son menores: esófago torácico, antes del cardias y esófago torácico, a nivel del cayado de la aorta.

 

La persistencia de un cuerpo extraño en la luz del esófago puede provocar una esofagitis severa y necrosis de la pared esofágica por la presión del cuerpo extraño. Ello puede desencadenar una perforación esofágica que puede dar lugar a mediastinitis, pleuritis, piotórax y muerte del animal. Tras la retirada del cuerpo extraño, el importante proceso inflamatorio existente puede producir una estenosis esofágica.

 

Sintomatología

 

El cuadro clínico es agudo e inicialmente se puede restringir a anorexia y apatía, debido al dolor. También se puede detectar sialorrea, disfagia y regurgitación. 

 

     Si aparecen síntomas respiratorios (especialmente tos) o fiebre, se debe sospechar de la existencia de neumonía por aspiración o de perforación esofágica.


Diagnóstico

 

     Es bastante frecuente que la historia clínica sea fundamental para el diagnóstico ya que en muchas ocasiones es el propio dueño el que ha visto tragarse el cuerpo extraño a su animal. La exploración física suele aportar escasos datos.

 

En cualquier caso, el diagnóstico debe ser confirmado por radiología simple de las regiones cervical y torácica. Si no hay perforación, la técnica idónea para el diagnóstico de estos problemas es la esofagoscopia, la cual también nos será útil para intentar extraer el cuerpo extraño.

 

Tratamiento

 

     El tratamiento debe ser de urgencia ya que las lesiones del esófago y sus posibles complicaciones son mayores cuanto más tiempo lleva alojado en la luz esofágica el cuerpo extraño. Dicho tratamiento debe comprender:

 

-          Dieta absoluta.

-          Extracción del cuerpo extraño. En primer lugar debe intentarse la extracción del cuerpo extraño mediante endoscopia empleando la pinzería de cuerpos extraños. En el caso de que no se consiga movilizar el cuerpo extraño, se debe realizar la extracción mediante cirugía (toracotomía y esofagostomía).

 

Una vez extraído el cuerpo extraño, debe instaurarse un tratamiento antibiótico de amplio espectro durante 7 días. Además, debe tratarse la esofagitis con la que suele cursar este cuadro, empleando el tratamiento que ya ha sido expuesto con anterioridad.

 

Debido a que el proceso inflamatorio severo puede dar lugar a un posterior cuadro de estenosis esofágica cicatricial, es recomendable repetir la exploración endoscópica entre 1 y 3 semanas después. En caso de que se confirme la presencia de estenosis esofágica y este hallazgo se acompañe de sintomatología clínica, se pueden realizar dilataciones esofágicas con balón o bujía mediante endoscopia de la zona estenosada.

 


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