Invitado
Miembros : 0
Invitados : 12
Total : 12
Visitas Totales : 866293

SANIDAD CANINA

* Las Enfermedades Del Sistema Óseo

Patologías Articulares en el Perro

 

ALTERACIONES CONGENITAS DE LA RODILLA

                                                              ALFONSO CHICO

Centro Quirúrgico Veterinario, La Coruña

LUXACION MEDIAL DE ROTULA

La luxación de rótula es uno de los problemas más frecuentes de las extremidades posteriores.

Los perros de tamaño pequeño están especialmente predispuestos a sufrir esta patología, con una incidencia dos veces mayor que las razas grandes (3). Afecta a los dos miembros por igual, y aproximadamente en un 50 % de los perros es bilateral. La luxación de rótula es medial en un 90% de los casos y el resto es lateral (3). La luxación lateral, dentro de su rareza, es más frecuente en animales grandes.

La luxación puede ser traumática o congénita. Esta última es con diferencia la más común (más del 80% de los casos (3), y tiene cierta heredabilidad, por lo que los animales afectados no deberían usarse como reproductores. Se ha estimado que es uno de los defectos congénitos más frecuentes en animales de compañía, con una incidencia de hasta un 7% (121 casos sobre 1679 animales en un estudio) (11)

En ocasiones la luxación no está presente desde el nacimiento, pero sí lo están las deformidades anatómicas que causan esta luxación, como veremos más adelante.

En la especie felina, la luxación de rótula es mucho menos frecuente, aunque la mayoría también son mediales, ya sean bilaterales (54% de los casos), o unilaterales (33% de los casos) (5)

ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA

La rótula se describe como una porción osificada del tendón rotuliano. Posee una cara articular que se desplaza sobre el surco troclear del fémur, en el cual la rótula está asentada.

El surco troclear tiene una cresta a cada lado que son las que evitan que la rótula se desplace dentro y fuera del surco.

La rótula juega un importante papel en el mecanismo extensor de la rodilla. Los cuatro músculos que forman el cuádriceps convergen sobre la rótula y forman un tendón que se inserta sobre ella y sobre el tendón rotuliano.

Cuando el cuádriceps se contrae, la fuerza resultante cambia de dirección sobre la rótula y llega a la cresta tibial, donde produce la extensión de la rodilla. Para que este mecanismo funcione tiene que estar perfectamente alineado, si no, se altera la biomecánica de la articulación causando inestabilidades que pueden forzar otras estructuras articulares, como los ligamentos cruzados, los colaterales o los meniscos.

No se debe considerar la LMR como una alteración aislada de la rodilla, sino que es una manifestación más de un problema de malformaciones musculoesqueléticas del miembro posterior que van desde la cadera hasta el tarso. Estas malformaciones serán más o menos marcadas dependiendo de muchos factores, por ejemplo la edad en la que se manifiesta: En animales inmaduros, se pueden producir grandes angulaciones y torsiones en fémur y tibia por la acción de las fuerzas anormales sobre las placas de crecimiento abiertas. En animales más adultos, no se producen esas grandes angulaciones, pero si una artrosis secundaria en la rodilla, erosiones en el cartílago articular rotuliano y troclear, y tensiones en los ligamentos de la rodilla. De hecho, hasta un 20% de las LMR crónicas cursan con una rotura del ligamento cruzado anterior (2). También se han descrito ocasionalmente roturas del tendón del extensor digital largo y del ligamento colateral lateral.

Las malformaciones citadas incluyen:

1) Coxa vara (descenso del ángulo de inclinación del cuello femoral

Desplazamiento medial del cuádriceps

2) Torsión medial fémur distal

3) Hipoplasia del cóndilo medial

Aplanamiento del surco troclear y del labio troclear medial

4) Laxitud zona lateral de la cápsula articular y tirantez de zona medial

5) Desplazamiento medial cresta tibial

6) Rotación medial tibia proximal

7) Torsión lateral del tarso

No se sabe con certeza cuál es el primero de estos cambios a partir del cual se desencadenan los demás, aunque la mayoría de los autores creen que se debe a una combinación de coxa vara y una anteversión disminuida de la cadera (9). Nuevos estudios usando resonancia magnética sobre la influencia del ángulo de anteversión en la inestabilidad rotuliana parecen rebatir estos datos (7).

En la especie felina se ha descubierto recientemente una asociación entre displasia de cadera y luxación de rótula (13)

SINTOMATOLOGIA

La LMR es un problema habitual entre los perros de razas pequeñas menores de un año presentados a consulta. Generalmente estos perros son asintomáticos y no necesitan más cuidados que un seguimiento de su proceso por si se agrava.

Sin embargo, la gran mayoría de estos perros continúan sin mostrar signos clínicos o sólo cojeras esporádicas en días aislados. Estas cojeras se manifiestan como pequeños saltitos sobre la extremidad afectada, como si se hubiera quedado "trabada".

En otra serie de pacientes, la cojera va haciéndose más intensa y más contínua, hasta que el animal no apoya en absoluto la pata.

En los animales de razas grandes no ocurre lo mismo que con las pequeñas, y un mayor número de animales afectados por luxación medial o lateral de rótula manifiestan síntomas clínicos, aunque en números totales sea mucho menos frecuente en animales grandes.

La cojera en la LMR, al contrario que en la rotura de ligamentos cruzados, no es dolorosa, sino mecánica, es decir, el animal no apoya la extremidad por la imposibilidad de extender y flexionar la rodilla, no porque le produzca dolor. Por lo tanto responde bastante mal a la administración de antiinflamatorios no esteroideos.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en la anamnesis (raza, edad, síntomas), y en el examen clínico.

Al flexionar y extender la rodilla se puede oir un chasquido cuando la rótula se luxa y se reduce.

Para reproducir la luxación, basta con presionar ligeramente sobre la rótula, y todavía será más fácil si rotamos internamente el tarso.

Existen diferentes grados de luxación (I-IV) dependiendo de la persistencia de la luxación y de las malformaciones musculoesqueléticas. El tiempo necesario para que un grado I se convierta en grado IV puede variar enormemente entre animales.

Grado I: La rótula se mantiene normalmente dentro del surco troclear. Para luxarla hay que presionarla medialmente, aunque vuelve a su posición por si sola. Las estructuras óseas son casi normales. Los síntomas clínicos pueden pasar desapercibidos.

Grado II: La rótula permanece en el surco troclear a menos que se flexione la articulación, y permanece luxada hasta que manualmente se la reduzca. El surco troclear pierde profundidad, y la cresta tibial está rotada medialmente unos 30º. Las cojeras pueden ser más frecuentes aunque casi siempre de naturaleza intermitente.

Grado III: La rótula está casi permanentemente luxada, pero puede ser reducida con la rodilla en extensión. El surco troclear está casi plano, y la cresta tibial está rotada unos 60º. El animal solo apoya la extremidad con la rodilla en semiflexión.

Grado IV: La rótula no puede ser reducida manualmente. El surco troclear está plano o incluso convexo y la cresta tibial aparece rotada 90º. El animal no apoya la extremidad.

Recientemente se ha determinado un sistema de medición de la angulación del cuádriceps que caracteriza con más rigor los diferentes grados de la luxación (6)

RADIOLOGIA

La radiología sirve para confirmar la sospecha de LMR. Sin embargo, en las luxaciones grados I y II muchas veces se ve una rótula normal, no desplazada, a menos que hagamos una vista en stress.

La vista característica para ver la rótula fuera del surco es apical, con la rodilla flexionada, y el haz de Rayos X perpendicular a los cóndilos. Esta toma también nos dará una idea de la profundidad del surco troclear. Una radiografía standard cranio-caudal de la rodilla también nos permitirá ver la luxación si ésta es muy marcada, y además nos dará información sobre el resto de las malformaciones óseas en el miembro.

En los estadíos avanzados de la enfermedad la radiografía también mostrará los cambios característicos de la artrosis secundaria a la luxación.

TRATAMIENTO

Al contrario que con la rotura de ligamentos cruzados, el tratamiento conservativo no es una opción. Cuando el animal empieza a empeorar, el establecer una terapia a base de antiinflamatorios o vendajes sucesivos no sirve de nada, y debido al tiempo perdido se puede instaurar una artrosis secundaria.

En los animales con grandes malformaciones óseas (grados III y IV), conviene intervenir antes de que los cambios sean irreversibles.

En casos de LMR grado I y II, la decisión de intervenir viene dada por el estado clínico del animal; si la cojera es más o menos contínua, se nota una tendencia al empeoramiento, o no deja desarrollar un ritmo normal de vida, se debe plantear la cirugía. La excepción son los cachorros de razas grandes en los que aunque la cojera no sea evidente, se debe intervenir para evitar erosiones y deformidades trocleares.

Existen muchos métodos para la reparación quirúrgica de la LMR. Salvo en luxaciones muy leves, se deben utilizar una combinación de técnicas para resolver toda la compleja patología que plantea la LMR. La decisión de qué procedimientos se requieren queda a juicio del cirujano, y muchas veces se decide en la propia cirugía. Por regla general las deformidades óseas (surco troclear plano y/o rotación cresta tibial) se deben resolver con surcoplastias y transposiciones de la cresta, nunca con técnicas que actúen sobre tejidos blandos. Estas técnicas de tejidos blandos por si solas sólo se deben usar en algunas luxaciones Grado I. El ignorar esta norma es la causa más frecuente de recidivas (2).

Las técnicas más usadas en la reparación de la luxación medial de rótula junto con su mecanismo de acción se detallan a continuación:

TÉCNICA

MECANISMO DE ACCION

GRADO DE DIFICULTAD

TROCLEOPLASTIA

PROFUNDIZA SURCO TROCLEAR

BAJA

SURCOPLASTIA

PROFUNDIZA SURCO TROCLEAR

MEDIA

DESMOTOMIA DE LIBERACIÓN MEDIAL

CONTRARRESTA TENSIÓN CAPSULA ARTICULAR MEDIAL

BAJA

IMBRICACION CAPSULAR

CONTRARRESTA LAXITUD CAPSULAR LATERAL

BAJA

AVANZAMIENTO DEL BICEPS

CONTRARRESTA LAXITUD CAPSULAR LATERAL

BAJA

TRANSPOSICIÓN DE CRESTA TIBIAL

DEVUELVE CRESTA TIBIAL A SU POSICIÓN ORIGINAL REALINEANDO EL CUADRICEPS

MEDIA

SUTURA ANTIRROTACIONAL DE ANGELIS

DEVUELVE CRESTA TIBIAL A SU POSICIÓN ORIGINAL REALINEANDO EL CUADRICEPS

MEDIA

TRANSPOSICIÓN CABEZA PERONE

DEVUELVE CRESTA TIBIAL A SU POSICIÓN ORIGINAL REALINEANDO EL CUADRICEPS

MEDIA

TRANSPOSICIÓN RECTUS FEMORIS

REALINEA EL CUADRICEPS

MEDIA

SUTURAS ROTULIANAS

SUJETAN LA ROTULA A FABELA LAT.

MEDIA

OSTEOTOMIAS TIBIA Y FEMUR

CORRIGEN DEFORMIDADES OSEAS SEVERAS EN LUX. GRADOS III-IV

ALTA

Profundizar el surco troclear

Existen dos técnicas para hacerlo: la Trocleoplastia y la Surcoplastia de recesión en cuña. La trocleoplastia consiste en raspar directamente el cartílago y el hueso del surco troclear. Es muy sencilla, pero tiene la desventaja de destruir completamente el cartílago articular, por lo que la rótula tiene que desplazarse directamente sobre hueso subcondral, lo que erosiona la superficie rotuliana. Para contrarrestrar esta deficiencia se desarrolló la técnica de la surcoplastia . En ella, se recorta una cuña de cartílago articular y hueso subcondral, tras lo cual se profundiza el surco, y finalmente se repone la cuña, para que la rótula continúe desplazándose sobre cartílago. Otra técnica mas reciente, la surcoplastia de recesión en bloque, parece ser más efectiva para encajar la rótula (4).

Contrarrestar la laxitud articular lateral

En las LMR crónicas, la zona medial de la membrana articular está bajo tensión y la zona lateral está laxa.

Para reparar esto, en la cara medial hay que hacer una Desmotomía de liberación, es decir, hacer un corte en la cápsula articular, que se dejará sin suturar para liberar la tensión.

En la cara lateral, por el contrario, hace falta reducir la laxitud , y esto se consigue con una sutura en forma de Imbricación o de plegamiento en la cápsula articular y fascia lata. Otro método sería el Avanzamiento de la inserción del bíceps: se recorta la aponeurosis del bíceps crural y se avanza sobre la cresta tibial, a cuyo periostio se sutura. De esta manera, produce una tensión dirigida lateralmente que contrarresta el desplazamiento medial de la cresta y reduce la laxitud lateral.

Realinear el cuádriceps

Como habíamos visto, el cuádriceps debe estar en línea con el tendón rotuliano y la tibia. Esto se puede conseguir con una Transposición de la cresta tibial, sin necesidad de hacer una osteotomía de toda la tibia proximal. Esto consiste en hacer una osteotomía de la cresta que estaba desplazada medialmente y recolocarla en una posición más central. Si no se hace la transposición de cresta, la tensión que el tendón rotuliano ejerce sobre la rótula, volverá a luxarla al cabo de un tiempo.

En las luxaciones grados I y II, si la cresta no está muy rotada, puede bastar con una Sutura antirrotacional de De Angelis, que fija la cresta al ligamento femoro-sesamoideo, y evita que se siga desplazando medialmente.

Otro método es la Transposición de cabeza del peroné cranealmente, para tensar de esa manera el ligamento colateral lateral, que hará que la tibia gire lateralmente.

La Transposición del músculo rectus femoris es una técnica reciente (12) que permite realinear el cuádriceps y traerlo desde una posición medial hasta estar en línea con la cresta tibial y por lo tanto evita recidivas de la LMR.

Mediante una artrotomía medial se accede a los componentes mediales del cuádriceps (vasto medial y rectus femoris). Se eleva el vasto medial de sus inserciones periósticas al fémur desde la rótula hasta el cuello femoral. Esto ya permite cierto movimiento lateral del cuádriceps. Para abordar el rectus femoris se hace una incisión craneal al trocánter y se localiza su origen craneal al acetábulo. Se libera el origen tendinoso del músculo, a ser posible junto con un pequeño fragmento de hueso, y se pasa a través de un túnel entre el vasto lateral y el fémur. Finalmente, el tendón se fija distal al trocánter con un cerclaje (si hay fragmento óseo), o con una sutura de tendones tipo "locking –loop" con un monofilamento no reabsorvible.

Sujeción de la rótula mediante suturas

Consiste en ayudar a mantener la rótula en su posición con unas suturas que la abracen y la fijen al ligamento femoro-sesamoideo. No se debe confiar por completo en estas suturas, puesto que si la tensión es muy grande, corren el peligro de aflojarse.

Corregir mediante osteotomías las malformaciones óseas

En luxaciones grados III y IV, la severidad de las malformaciones óseas puede hacer necesarias osteotomías sucesivas de tibia proximal y fémur distal. Estas osteotomías se deben realizar antes de que las deformidades sean irreversibles. En animales muy jóvenes, sin embargo, el riesgo de que se vuelvan a deformar los huesos es grande

PRONOSTICO

El pronóstico de la LMR depende del grado de luxación. En los grados I, II y III, el pronóstico es favorable si se utilizan todas las técnicas óseas necesarias en cada caso (surcoplastia, transposición de cresta...), y no se restringe la reparación a los tejidos blandos. En el grado IV, el pronóstico depende de la severidad de las alteraciones óseas, pero suele ser pobre (14).

La degeneración articular causada por esta patología queda patente en algunos estudios que demuestran un incremento en los índices de artrosis tanto si se ha realizado cirugía como si se ha tratado conservativamente (10).

Las revisiones a largo plazo de las cirugías de corrección de LMR ofrecen en general cifras de alrededor de un 90% de éxitos, aunque también muestran un alto índice de inestabilidades rotulianas post-operatorias, afortunadamente sin consecuencias clínicas (14)

OTRAS ALT. CONGENITAS

LUXACIÓN LATERAL DE ROTULA

GENU VALGUM

ALTERACIONES CONGENITAS DE LOS SESAMOIDEOS Y MENISCOS

DISPLASIA EPIFISARIA


REFERENCIAS

1) Bardet JF, Piermattei DL. Long digital extensor and popliteal tendon avulsion associated with lateral patellar luxation in a dog. J Am Vet Med Assoc 1983 Aug 15;183(4):465-6

2) Brinker, Piermattei DL, Flo, GL. Patellar luxation. En : Handbook of small animal orthopaedics and fracture repair. Piermattei, Flo (Eds), WBSaunders, Philadelphia, 1997, pp 516-534

3) Hayes AG, Boudrieau RJ, Hungerford LL. Frequency and distribution of medial and lateral patellar luxation in dogs: 124 cases (1982-1992). J Am Vet Med Assoc 1994 Sep 1;205(5):716-20

4) Johnson AL, Probst CW, Decamp CE, Rosenstein DS, Hauptman JG, Weaver BT, Kern TL. Comparison of trochlear block recession and trochlear wedge recession for canine patellar luxation using a cadaver model. Vet Surg 2001 Mar-Apr;30(2):140-50

5) Johnson ME. Feline patellar luxation: A retrospective case study. J Am Anim Hosp Assoc, 1986, 22:835

6) Kaiser S, Cornely D, Golder W, Garner M, Waibl H, Brunnberg L. Magnetic resonance measurements of the deviation of the angle of force generated by contraction of the quadriceps muscle in dogs with congenital patellar luxation. Vet Surg 2001 Nov-Dec;30(6):552-8

7) Kaiser S, Cornely D, Golder W, Garner MT, Wolf KJ, Waibl H, Brunnberg L. The correlation of canine patellar luxation and the anteversion angle as measured using magnetic resonance images. Vet Radiol Ultrasound 2001 Mar-Apr;42(2):113-8

8) Matis, U, Fritz, R. Patellar luxation: long-term results of surgical treatment. (1990), Vet. Comp. Orth. Traum, 3:39.

9) Putnam RW Patellar luxation in the dog. Master´s thesis, University of Guelph, Ontario, 1968

10) Roy RG, Wallace LJ, Johnston GR, Wickstrom SL. A retrospective evaluation of stifle osteoarthritis in dogs with bilateral medial patellar luxation and unilateral surgical repair. Vet Surg 1992 Nov-Dec;21(6):475-9

11) Ruble RP, Hird DW. Congenital abnormalities in immature dogs from a pet store: 253 cases (1987-1988).J Am Vet Med Assoc 1993 Feb 15;202(4):633-6

12) Slocum, B, Slocum, TD. Rectus femoris transposition for medial patellar luxation. En:Current techniques in small animal surgery. Bojrab, JM (Ed). Williams and Wilkins, 1998, pp 1234-1237.

13) Smith GK, Langenbach A, Green PA, Rhodes WH, Gregor TP, Giger U. J Evaluation of the association between medial patellar luxation and hip dysplasia in cats. J.Am Vet Med Assoc 1999 Jul 1;215(1):40-5

14) Willauer CC, Vasseur PB. Clinical results of surgical correction of medial luxation of the patella in dogs.Vet Surg 1987 Jan-Feb;16(1):31-6

 

 

 

Haga CLICK en las siguientes ligas para acceder a escritos de apoyo:

 

Patologías articulares

 

Luxación rotuliana medial en perros

 

Luxación rotiliana en pequemae especies

 

Enfermedades osteoarticulares de origen congénito yó hereditario

 





Crianza Canina
Derechos Reservados |www.crianzacanina.com|