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SANIDAD CANINA

* Las Enfermedades Óticas

Tratamiento de la Otitis Aguda

Wayne Rosenkrantz, DVM,

Diplomado del Colegio Americano de Dermatología Veterinaria

Clínica de Dermatología Animal, Tustin, California, EE.UU

 

Introducción

El tratamiento de la otitis aguda es muy similar al de la otitis crónica. De hecho, es más común ver casos de otitis aguda en perros con historia de otitis crónica o previa. Muchas de estas otitis son primarias. Los factores predisponentes o que perpetúan el problema y que han sido reportados para otitis externa son válidos también pera los casos de otitis aguda. Los parásitos, cuerpos extraños, seborrea y problemas de hipersensibilidad son los factores primarios más comunes asociados con la otitis aguda. La humedad tanto en la oreja como en el medio ambiente y el exceso de pelos o detritos en el canal auditivo son factores que predisponen a otitis aguda.

Los factores predisponentes más comunes de importancia para el desarrollo de casos de otitis aguda son las infecciones bacterianas, las infecciones por levaduras, la otitis media y los errores terapéuticos.

Enfoque General para el Tratamiento

Asumiendo que se le presente un caso de otitis por primera ocasión, tal vez no sea com-pletamente apropiado definir en su totalidad ni establecer un manejo a largo plazo de la enfermedad primaria; sin embargo, es necesario advertir al cliente sobre la preocupación de más problemas primarios crónicos y recurrentes, advirtiéndole la necesidad de ir diagnosticando estos problemas en el futuro. Es importante manejar y tratar inmediata y apropiadamente otros problemas primarios como parasitosis (Otodectes, Otobius, Sarcoptes, Notoedres, o chigo [N del T: del inglés "chiggers" en el Caribe: nigua, chigo o pique; pulga de la especie Tunga penetrans), las reacciones por contacto y los cuerpos extraños. Debemos resolver los factores que perpetúan el problema como parte del plan inicial de tratamiento. Estos factores pueden ser una otitis media o errores medicamentosos que se deben manejar dentro del plan inicial de tratamiento. Para resolver todos estos problemas es necesario efectuar una limpieza minuciosa de la oreja, para después aplicar tratamientos específicos tópicos y sistémicos.

Tratamiento de Enfermedades Específicas de la Oreja

Enfermedades Parasitarias de la Oreja

El autor trata todas las enfermedades parasitarias de la oreja por las vías tanto tópica como sistémica. La primera se utiliza para controlar infecciones bacterianas secundarias o las causadas por levaduras y para reducir la inflamación que generalmente se observa asociada con el problema parasitario. Con frecuencia usamos productos de amplio espectro con antimicrobianos y glucocorticoides como Otomax (Schering Animal Health; clotrimazole, gentamicina, betametasona) o Tresaderm (Merial; tiabendazole, neomicina, dexametasona). Este producto tiene el beneficio adicional de ser efectivo contra Otodectes. La ivermectina (Baymec, Bayer), dosificada a razón de 300 mg/Kg por las vías subcutánea u oral, cada semana para lograr 3 tratamientos también es efectiva contra estos parásitos. La demodicosis requiere el tratamiento tópico con amitraz (Bovitraz, Bayer), como una inmersión semanal siguiendo las recomendaciones de dilución del fabricante o, cuando se limite sólo a las orejas, se puede diluir a razón de 0.5 a 1 ml en 30 ml de aceite mineral, aplicándolo directamente a las orejas un día sí y un día no.

La terapia sistémica contra Demodex se puede lograr con ivermectina a dosis que varían de 300 a 500 mg/Kg cada tercer día o diariamente en los casos más refractarios. La milbemicina también se puede usar a dosis de 1 a 2 mg/Kg/día. Este tratamiento es más costoso que la ivermectina, pero en casos en que el paciente sea sensible a la ivermectina, ésta puede ser una alternativa.

Es necesario tener cuidado cuando se utilicen los medicamentos de manera distinta a lo que indica la etiqueta. Debemos advertir a los propietarios sobre los efectos colaterales potenciales y sobre la sensibilidad de algunas razas.

Otitis Externa Alérgica a Irritantes o por Contacto

Si se sospecha de estas reacciones, interrumpa inicialmente toda terapia tópica para depender sólo de glucocorticoides sistémicos por sus efectos antiinflamatorios, de antimicrobianos sistémicos para el tratamiento de infecciones y de la limpieza inicial de la oreja con agua o solución salina estéril. Si se vuelve a instituir la terapia tópica, evite los productos usados previamente, particularmente la neomicina y el propilenglicol. Si se sospecha de una reacción a la neomicina o a otros aminoglucósidos, una buena idea consiste en evitar todos los fármacos de esta familia, pues pueden ocurrir reacciones cruzadas, para el lavado considere una solución diluida de ácido acético (1:3). Por su actividad antiinflamatoria, considere el uso de una solución acuosa de fosfato de dexametasona (al 0.1 a 0.3%). Por su actividad antimicótica considere la loción Lotrimin (clotrimazole al 1%, Schering). Por su actividad antibacteriana, considere al Baytril Ótico (enrofloxacina/sulfadiacina de plata). Las dosis sistémicas de prednisona o prednisolona con frecuencia deben ser de cuando menos 1 mg/Kg e incluso algunos casos requieren hasta 2 mg/Kg/día, inicialmente. El autor también ha visto eritema multiforme inducido tópicamente en las orejas. Los casos que resulten refractarios a las recomendaciones arriba indicadas se deben estudiar mediante biopsia para descartar esta enfermedad. Algunas reacciones tópicas por contacto han mostrado también respuestas favorables a la pentoxifilina (Hoechst-Roussel) a dosis de 10 mg/Kg tres veces al día, por vía oral.

Otitis Externa Alérgica

Como ya indicamos, muchos casos recurrentes son producidos por alergias al alimento o al medio ambiente, por lo que puede resultar útil la administración de dietas de eliminación y la reacción a las pruebas de alergia con o sin hiposensibilización. Algunos casos pueden requerir una terapia con manejo a largo plazo. En muchas ocasiones el problema se complica con infecciones secundarias causadas por bacterias y levaduras, por lo que se deben tratar apropiadamente.

Antes del desarrollo de una infección secundaria muchos perros alérgicos presentan una otitis alérgica aguda que se manifiesta por eritema, prurito y diversos grados de edema. Las orejas con inflamación severa se pueden tratar con glucocorticoides tópicos más potentes como el acetonido de fluocinolona y dimetilsulfóxido, Syntex). Las orejas con inflamación leve se pueden tratar con productos menos potentes como la solución de Burrow, ácido acético, hidrocortisona al 1% y propilenglico, (Virbac) o HB 101 (Biological Company, otros genéricos: hidrocortisona al 1%, solución de Burrow al 2%). El uso de estos productos también es seguro para aplicación a largo plazo en casos de otitis alérgicas más crónicas. Si las orejas están inflamadas más severamente, especialmente cuando existen también otros síntomas sistémicos, será necesario aplicar dosis antiinflamatorias de prednisona o prednisolona.

Infecciones Bacterianas

Las infecciones bacterianas agudas se pueden tratar empíricamente con antibióticos de primera línea que contengan productos como neomicina o gentamicina, los cuales suelen trabajar razonablemente bien. El autor prefiere neomicina, tiabendazole, dexametasona (Merck), gentamicina, betametasona (Shering) ó gentamicina, betametasona, clotrimazole, (Shering) como primera elección. Si persisten las bacterias aun con estos antibióticos, se deberá sospechar de resistencia. Si la citología muestra bacterias Gram negativas, deberá realizarse un cultivo y un antibiograma. La mejor manera de realizar los cultivos es de 5 a 7 días después de haber interrumpido la terapia antibiótica. Se debe sospechar fuertemente de Pseudomonas u otras bacterias Gram negativas cuando estos microorganismos prevalecen en la citología. La terapia antibiótica sistémica está indicada cuando el tratamiento tópico no sea completamente efectivo y cuando haya ruptura del tímpano. Una vez más, se pueden utilizar empíricamente los antibióticos sistémicos seleccionados con base en los resultados de la citología, del cultivo y del antibiograma.

La mayoría de las infecciones bacterianas ocurre como resultado de una enfermedad primaria. Cuando la causa subyacente primaria es recurrente, es necesario definirla y controlarla.

Infecciones por Pseudomonas

Las infecciones por Pseudomonas en la oreja pueden representar un gran reto y si no se tratan con efectividad pueden causar recurrencias y problemas de resistencia. Una vez más, suelen existir enfermedades primarias subyacentes que son las responsables de estas infecciones, por lo que es necesario identificarlas y controlarlas para prevenir también que recurran. La polimixina B, el sulfato de colistina, la tobramicina, la amikacina, la enrofloxacina y la ticarcilina son antibióticos disponibles en productos de patente o bien se pueden formular para tratar las infecciones por Pseudomonas más resistentes. Se ha demostrado que los productos que contienen polimixina B son muy efectivos con base en el cultivos in vitro y en los antibiogramas. Existen en el comercio muchas formulaciones y productos. Los siguientes son algunos de los que utiliza el autor: enrofloxacina: Baytril Otic (Bayer; enrofloxacina/sulfadiacina de plata), Baytril inyectable (Bayer, 22.7 mg/ml agregados a 4 partes de un vehículo apropiado como una solución de hidrocortisona al 1%) o solución salina; tobramicina-dexametasona en soluciones oftálmicas (Alcon Labs); neomicina, hidrocortisona al 1% (Burroughs Welcome); colistina o polixina E, neomicina, hidrocortisona al 1% de Parke Davis); Amikacina inyectable (diluir a 250 mg/ml-50 mg/ml y usar directamente) agregar al Tresaderm (3 ml de la solución con 250 mg/ml a un frasco de 30 ml de Tresaderm); Ticarcillin inyectable, reconstituir un frasco de 6 gramos de ticarcilín con 12 ml de agua estéril. Dividirlo en 2 porciones iguales y congelar en alícuotas de 2 ml. Descongelar y mezclar con 40 mg de solución salina, dividir en alícuotas de 10 ml y congelar. Una vez descongelado se debe mantener en refrigeración y se puede usar en la clínica durante 3 a 4 días. Sulfadiacina de plata (Marion; diluir 1:10 en agua); Tris-EDTA(o formulado en la farmacia). Humedecer la oreja durante 10 minutos una o dos veces al día. También puede ser efectivo en casos crónicos y recurrentes si se usa 3 veces por semana. Agentes para lavar la oreja una o dos veces la día: solución de xenodine polihidroxidine; clorhexidina al 1.5% (puede ser ototóxico si hay ruptura de tímpano), ácido acético diluido 1:1 ó 1:3 en agua o solución salina.

En los casos de infección por Pseudomonas comúnmente se requieren antibióticos sistémicos. Las fluoroquinolonas se utilizan comúnmente y tienen un alto grado de efectividad contra la mayoría de las infecciones por Pseudomonas. Las bacterias de este género presentan algunas diferencias de sensibilidad contra las diversas fluoroquinolonas. El autor utiliza más comúnmente la enrofloxacina (Baytril, Bayer a dosis de 10 a 20 mg/Kg/día) pero ha visto buena respuesta a la ciprofloxacina a razón de 10 a 20 mg/Kg/día, la carbofloxacina (Pfizer) de 5 a 10 mg/Kg/día y la orbifloxacina (Schering) de 5 a 10 mg/Kg/día. Otros antibióticos sistémicos que se pueden usar son el carbenicilín de 10 a 15 mg/Kg tres veces al día y la amikacina inyectable a dosis de 20 mg/Kg cada doce horas, el ticarcilín de 65 a 75 mg/Kg cada doce horas y el ceftazidime de 30 a 50 mg/Kg dos veces al día. Los últimos dos citados son sumamente costosos.

Muchos casos requieren también glucocorticoides sistémicos inicialmente, para reducir la inflamación y el dolor que generalmente acompañan a las infecciones causadas por Pseudomonas. En algunos casos puede ser necesaria la administración de dosis antiinflamatorias de prednisona o prednisolona.

Tratamiento de Infecciones por Malassezia

En la clínica del autor la principal causa de otitis por Malassezia es una enfermedad cutánea alérgica, por lo que el manejo y el control de ésta ayudará a reducir o prevenir las recurrencias.

Para tratar un caso de otitis aguda por Malassezia la terapia tópica se usa sólo inicialmente si el tímpano está intacto, pero si está roto o si la infección por la levadura no responde al tratamiento tópico, estará indicada la terapia sistémica. Los productos tópicos a considerar incluyen: el clotrimazole, gentamicina, betametasona, Shering); miconazole al 1% mezclado con 7.5 mg de fosfato de dexametasona a 10 mg Mallinckrodt). Este solo puede ser muy irritante en algunas orejas y lo mejor es combinarlo con glucocorticoides.; el clotrimazole al 1% Schering está disponible como producto para uso humano que no requiere receta médica y puede ser efectivo en casos de otitis por Malassezia. La sulfadiazina de plata (Marion Labs); diluido 1:10 con agua se ha informado que es efectivo y lo mismo es válido para Baytril Otic (Bayer; enrofloxacina/sulfadiacina de plata).

El tratamiento sistémico requiere ya sea ketoconazole (Janssen) o itraconazole (Jenssen). Ambos se dosifican a razón de 5 a 10 mg/Kg/día inicialmente y en muchos casos se logra el control continuando a dosis más bajas en días alternos. Recientemente se demostró que el itraconazole es efectivo cuando se administra en pulsos durante dos días consecutivos de cada semana. Esto se debe a su mayor vida media que la del ketoconazole. En raras ocasiones se observa hepatotoxicidad y, sin embargo, este protocolo de dosificación con ketoconazole puede producir ocasionalmente anorexia y problemas gastrointestinales.

Tratamiento de Perforación Aguda del Tímpano

Cuando diagnostique perforación de tímpano su enfoque inicial debe ser muestrear la porción más profunda del canal o el oído medio tanto para fines citológicos como para cultivo.

Lo óptimo es hacer un lavado del canal y del oído medio con solución salina tibia, lo cual suele realizarse bajo anestesia general y, esto suele repetirse una o más veces a lo largo de las 2 a 8 semanas siguientes para revaluar el tímpano y el proceso de curación.

Con base en los resultados de la citología y del cultivo se deberá instituir la terapia antimicrobiana tópica y sistémica adecuada. Se deben seleccionar los medicamentos tópicos que tengan menos probabilidades de crear reacciones ototóxicas.

Teóricamente, cualquier producto puede producir este problema aunque ciertos antibióticos como los aminoglucósidos y algunos agentes de limpieza y desinfección como la clorhexidina son los más probables. Los productos que se usan con éxito y con riesgo mínimo en caso de ruptura del tímpano son los enjuagues con ácido acético diluido 1:3 en agua o solución salina, la enrofloxacina y el ticarcilín (según mencionamos en la sección anterior), fluocinolona y dimetilsulfóxido, (Schering; ) combinados con 3 ml de enrofloxacina inyectable (Baytril, Bayer), Conofite y dexametasona (como señalamos anteriormente). La terapia apropiada sistémica con antibióticos y compuestos antilevaduras está siempre indicada cuando hay ruptura de tímpano (véanse las secciones anteriores donde aparecen las opciones y las dosis).

Si el tímpano no vuelve a crecer o reaparecer, habrá la tendencia a acumulación de detritos en el oído medio creando otitis externa y media recurrente. En perros normales con miringotomía o con ruptura accidental del tímpano al remover un cuerpo extraño, el tímpano suele cicatrizar en 2 a 3 semanas. En un estudio donde se destruyeron las membranas timpánicas en perros normales, la cicatrización ocurrió en 21 a 35 días.

En algunas ocasiones el tímpano aparece como perforado cuando en realidad la enfermedad ha avanzado tanto que se torna flácido y dilatado, extendiéndose hacia la cavidad timpánica y creando un "falso oído medio".

De todas maneras, este saco forma un divertículo susceptible a impactaciones y a secuestro de materiales. Esto podría explicar por qué en algunos perros da la impresión que en las membranas timpánicas vuelven a crecer con relativa rapidéz (menos de 14 días).

 

Gentileza Dr. Leonardo Mauro

Forovet

Fuente: Alejandro Garcia

 

 





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